Острый и хронический калькулёзный холецистит

• Общая часть
• Что необходимо знать о калькулёзном холецистите?
  • Распространённость заболевания
  • Образование и выделение желчи
• Почему развивается калькулёзный холецистит?
• Как проявляется калькулёзный холецистит?
• В каких случаях следует обратиться к врачу?
• Как подтверждается или исключается диагноз калькулёзного холецистита?
• Как лечат калькулёзный холецистит?
• Профилактика калькулёзного холецистита
• Что делать, если был поставлен диагноз калькулёзного холецистита?
• Наиболее часто задаваемые вопросы при калькулёзном холецистите

Калькулёзный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное наличием в нём камней (желчнокаменная болезнь). Клинические проявления данного заболевания могут возникать единожды и сохраняться в течение определённого времени (острый холецистит) или же повторяться множество раз (хронический холецистит).

• Что необходимо знать о калькулёзном холецистите?
  • Распространённость заболевания

    Распространённость калькулёзного холецистита непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни .

    Желчнокаменная болезнь относиться к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием женских половых гормонов (эстрогенов) на выработку холестерина в желчных путях. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

    Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин, и частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что возможно обусловлено изменениями в гормональном фоне.

     

  • Образование и выделение желчи

    Печень расположена в правом верхнем отделе полости живота. Печень является важным (жизненно необходимым) органом, который выполняет огромное количество функций в организме человека. Этот крупный орган метаболизирует (подвергает химическим изменениям при обмене веществ) углеводы и жиры, а затем выводит остаточные продукты обмена из крови за счёт.

    Продукты обмена выводятся вместе с желчью, которая образуется в клетках печени, а затем поступает в мелкие внутрипечёночные желчные протоки, собирающиеся в "правый печёночный проток" - из правой доли печени и в "левый печёночный проток" - из левой доли печени. Правый и левый печёночные протоки, соединяясь образуют крупный общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку. Далее продукты обмена удаляются вместе с калом из организма. Также желчь участвует в переваривании пищи в кишечнике.

    В отсутствии поступления пищи в двенадцатиперстную кишку желчь скапливается в желчном пузыре (депо желчи), который представляет собой грушевидный полый орган, прилежащий к печени снизу. Желчный пузырь соединяется посредством пузырного протока с общим желчным протоком.

    
    Строение печени и желчевыводящих путей.

     

• Почему развивается калькулёзный холецистит?

  Калькулёзный холецистит возникает в результате наличия желчных камней в желчном пузыре. Подробнее: Желчнокаменная болезнь . Желчные камни закупоривают просвет пузырного протока и блокируют отток желчи из желчного пузыря. В результате происходит застой и сгущение желчи, что благоприятствует инфицированию желчного пузыря микроорганизмами кишечной флоры (преимущественно E.coli и Bacteroides species).

  Инфицирование желчного пузыря приводит к развитию воспалительных изменений в его стенке. Воспаление может распространяться на внешнюю оболочку желчного пузыря и вызывать раздражение окружающих структур (например, кишечника).

  Камни в желчном пузыре не всегда приводят к закупорке пузырного протока, вызывая острое воспаление, а иногда просто поддерживают хронический вялотекущий воспалительный процесс, который приводит к фиброзу (прорастанию рубцовой тканью) и кальцификации (отложению солей кальция) стенки желчного пузыря.

   

• Как проявляется калькулёзный холецистит?

  Клинические проявления (симптомы) острого и хронического калькулёзного холецистита несколько отличаются:

  • Для острого калькулёзного холецистита характерны:
    • Острая боль (желчная колика). Боль локализуется в верхней средней или верхней правой области живота, боль также может "отдавать" в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.
    • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
    • Небольшое повышение температуры тела.
  • Осложнения калькулёзного холецистита (образование абсцесса, формирование сквозного дефекта в желчном пузыре - перфорация желчного пузыря, воспаление желчных путей - холангит):
    • Значительное повышение температуры тела.
    • Желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек).

    Выраженное снижение артериального давления.

  • Для хронического холецистита характерны следующие клинические проявления:
    • Тупые ноющие боли в верхней правой области живота постоянного характера или возникающие через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной, жареной пищи. Однако периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику.
    • Отмечается тошнота, отрыжка.
    • Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.
   

• В каких случаях следует обратиться к врачу?

  При наличии выраженных болей в правой верхней или средней верхней областях живота (особенно при сопутствующем повышении температуры тела, а также пожелтении кожи и слизистых оболочек) следует незамедлительно обратиться к врачу.

  Также обратиться к врачу следует в случае периодически повторяющихся тупых ноющих болей в верхней правой области живота.

   

• Как подтверждается или исключается диагноз калькулёзного холецистита?

  В ходе беседы врач задаст несколько вопросов о симптомах заболевания, а также проведёт осмотр пациента (визуальный осмотр и ощупывание (пальпацию) живота).

  При возникновении подозрений на наличие желчных камней и калькулёзного холецистита, а также для исключения других возможных причин подобных симптомов, врач может назначить дополнительное обследование, которое обычно включает:

  • Исследование крови.

    Исследование крови выполняется для выявления признаков инфекции - повышение количества белых клеток крови (лейкоцитов), также оцениваются показатели, указывающие на застой желчи (повышение билирубина ), поражение печени и поджелудочной железы.
     

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).

    Этот вид исследования основан на способности органов и тканей организма по разному отражать ультразвуковые волны. Для создания ультразвуковых волн и их восприятия после отражения от структур организма применяется специальный ультразвуковой датчик, прикладываемый к исследуемой области тела человека. Получаемое после обработки сигнала изображение выводиться на экран монитора. УЗИ позволяет визуализировать печень, желчный пузырь и другие органы живота.

    Данный диагностический метод позволяет выявлять наличие камней в желчном пузыре и, иногда, в общем желчном протоке. При холецистите может отмечаться увеличение размеров, утолщение стенки и скопление жидкости вокруг желчного пузыря.
     

  • Компьютерную томографию (КТ).

    Данный метод исследования основан на получении послойного рентгеновского изображения тела человека с их последующей обработкой на компьютере. В ходе проведения этого исследования пациент лежит на специальном столе.

    КТ также, как и УЗИ, позволяет визуализировать органы живота, выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков, что указывает на застой желчи. КТ является менее чувствительным (нежели УЗИ) методом исследования в выявлении камней желчного пузыря.
     

  • Сцинтиграфическое исследование.

    При проведении этого диагностического теста пациент получает небольшое количество радиоактивного изотопа (индикатора), который вводиться внутривенно. Затем оценивается накопление этого индикатора в желчном пузыре. Отсутствие поступления индикатора в желчный пузырь может указывать на то, что желчный камень заблокировал вход в желчный пузырь, это может наблюдаться при закупорке пузырного протока, ведущего к желчному пузырю.

   

• Как лечат калькулёзный холецистит?

  Для большинства пациентов с калькулёзным холециститом основным видом лечения является хирургическое удаление желчного пузыря.

  Различные меры нехирургического характера (назначение антибиотиков и введение водных растворов) используются с целью подготовки пациента к операции.

  • Диетотерапия.

    В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а , а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

    Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей .
     

  • Медикаментозное лечение.

    Медикаментозное лечение является лишь временной мерой, используемой для облегчения состояния пациента и подготовки его к хирургическому вмешательству. С целью уменьшения болей назначают обезболивающие и спазмолитические средства. Для уменьшения интоксикации внутривенно вводят растворы глюкозы , гемодеза . При назначении антибактериального лечения используют антибиотики с широким спектром действия, оказывающим влияние на микроорганизмы кишечной микрофлоры. У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить состояние больных, а также предотвратить потери жидкости и солей.
     

  • Хирургическое лечение.

    Хирургическое лечение необходимо как в случае острого калькулёзного холецистита, так и хронического. Это связано с необходимостью удаления желчного пузыря, как источника образования камней. Но в отличие от острого калькулёзного холецистита, при хроническом его течении хирургическое удаление желчного пузыря не является неотложной мерой и может быть выполнено в более поздние сроки.

    В настоящее время используются следующие виды операций по удалению желчного пузыря:

    • Лапароскопическое хирургическое вмешательство.

      В крупных клиниках в большинстве случаев операции на желчном пузыре выполняют с использованием лапароскопии. Лапароскопическая операция выполняется посредством нескольких надрезов на животе, через которые проводят специальные инструменты и сам лапароскоп (оптический прибор с источником света, который позволяет выводить изображение на монитор). Таким образом удаление желчного пузыря производят под контролем видеоизображения на мониторе без обширного открытия брюшной полости, что позволяет сократить сроки послеоперационного восстановления. Другим преимуществом лапароскопического удаления желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии) является наличие всего лишь нескольких рубчиков размером в несколько сантиметров, что очень важно для женщин (по косметическим соображениям).

      Лапароскопическое удаление желчного пузыря является эффективным в большинстве случаев. Однако следует учитывать, что лапароскопическая операция может быть во время её выполнения переведена в открытую операцию по техническим причинам.

    • Открытое оперативное вмешательство.

      При открытом оперативном вмешательстве желчный пузырь удаляется через большой разрез на передней брюшной стенке. В настоящее время такое вмешательство используют в тяжёлых случаях, особенно при явном инфицировании желчного пузыря или наличии рубцовых спаек в животе от предыдущих операций. Послеоперационное восстановление после выполнения открытого вмешательства длительное и требует более долго, чем после лапароскопической операции нахождения в больнице.

    • Чрескожная холецистостомия.

      Чрескожная холецистостомия заключается во введении дренажной трубки в полость желчного пузыря через небольшой разрез в животе и прилежащем участке стенки желчного пузыря. Данный метод в основном используется при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

  • Нехирургическое дробление камней.

    При наличии противопоказаний к удалению желчного пузыря у пациентов с хроническим калькулёзным холециститом возможно использование различных методов нехирургического дробления камней. Следует указать, что применение нехирургических методов устранения желчных камней достаточно часто сопровождается повторным их образованием. Врач может порекомендовать один из следующих методов:

    • Медикаментозное растворение желчных камней.

      С этой целью используют препараты солей желчных кислот ( урсодеоксихолевая кислота и хенодеоксихолевая кислота ). Однако данное лечение достаточно длительное (около 2-х лет) и приблизительно в половине случаев наблюдается повторное образование желчных камней.

    • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).

      Возможно разрушение камней посредством применения высокочастотных звуковых ударных волн. Метод ЭУВЛ основан на создании ударной волны, фокусирующейся в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Данный метод не применяют при наличии более одного камня или при большом размере камня, а также у пациентов с острым холециститом или холангитом.

      В России этот метод не нашёл широкого применения в медицинской практике.

   

• Профилактика калькулёзного холецистита

  Профилактика калькулёзного холецистита заключается, прежде всего, в предотвращении образования камней в желчном пузыре, то есть в профилактике желчно-каменной болезни .

  Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов - гормональных контрацептивов).

  После использования нехирургических методов растворения камней достаточно часто наблюдается их повторное образование. Однако существует ряд мер, направленных на снижение риска данных рецидивов. Однако следует учесть, что указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

  • Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения желчных камней по данным УЗИ.
  • Снижение массы тела.
  • Отказ от приёма эстрогенов и фибратов.
  • Исключение длительных периодов голодания.
  • Режим питания: приём пищи каждые 3-4 часа.
  • Приём жидкостей не менее 1,5 л в день.

  Рекомендовано проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечения.

   

• Что делать, если был поставлен диагноз калькулёзного холецистита?

  В случае выявления острого калькулёзного холецистита может потребоваться проведение неотложного хирургического вмешательства, так как это является основным методом эффективного устранения данного патологического состояния.

  В случае хронического калькулёзного холецистита удаление желчного пузыря не является безотлагательной мерой, но необходимо в связи с тем, что позволяет полностью избавиться от источника образования камней. В лечении хронического калькулёзного холецистита достаточно важно придерживать определённой диеты.

  Рекомендована Диета N5 .

  Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей , Лечебное питание при хроническом холецистите вне обострения .
   

  Рекомендуются минеральные воды из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для освобождения от растворенных газов. С этой целью можно слегка подогреть воду на водяной бане.

  Подробнее: Лечение минеральными водами .
   

  При лечении калькулёзного холецистита следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Их трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.

  При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем смертности). Смертность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%. Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

   

• Наиболее часто задаваемые вопросы при калькулёзном холецистите
  • Как измениться моё состояние после удаления желчного пузыря?

    После удаления желчного пузыря печень продолжает производить достаточное количество желчи для осуществления процессов пищеварения. Однако у пациентов могут отмечаться более частые испражнения, сам кал становиться несколько менее твёрдым. Тем не менее эти симптомы обычно уменьшаются с течением времени.

    Лишь у 1% пациентов после удаления желчного пузыря отмечается хроническая диарея. При наличии диареи пациентам показано исключить из диеты молочные продукты, жирную и острую пищу, а количество клетчатки в рационе наоборот должно быть увеличено. При отсутствии эффекта от диетических мероприятий назначают лекарственные средства для коррекции диареи.

     

  • Какие осложнения могут возникать при калькулёзном холецистите?

    К основным осложнениям калькулёзного холецистита относят:

    • Эмпиему желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).
    • Формирование пузырно-кишечного свища - образование сообщения, соединяющего желчный пузырь и кишечник (возникает в результате разъедания стенки желчного пузыря и прорыва желчного камня в двенадцатиперстную кишку, при этом может возникнуть желчнокаменная непроходимость кишечника).
    • Эмфизематозный холецистит - воспаление желчного пузыря, протекающее со скоплением газов в нём (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).
    • Сепсис - тяжёлое генерализованное инфекционное патологическое состояние.
    • Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.
    • Перфорация желчного пузыря - образование сквозного дефекта в стенке желчного пузыря, что может привести к развитию перитонита - воспаления брюшной полости.
   

• Куда обратиться при калькулёзном холецистите?

  Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления калькулёзного холецистита, то вам следует обратиться к врачу хирургу по месту жительства. В случае выраженных симптомов (сильных болей в животе и повышении температуры тела) - вызвать "03".

  Оперативные вмешательства по удалению желчного пузыря (холецистэктомии), в том числе лапароскопические, выполняют в крупных стационарах, которые располагают отделением абдоминальной хирургии.