Первичный билиарный цирроз печени

• Общая часть
• Что необходимо знать о первичном билиарном циррозе?
• Строение печени и ее функции в организме человека
• Почему заболевают первичным билиарным циррозом?
• Как проявляется первичный билиарный цирроз?
  • Клинические симптомы на ранней стадии заболевания
  • Клинические симптомы на поздней стадии заболевания
• Как подтверждается или исключается первичный билиарный цирроз?
  • Лабораторные методы диагностики
  • Инструментальные методы диагностики
  • Дополнительное обследование больных с первичным билиарным циррозом
• Как лечить первичный билиарный цирроз?
  • Немедикаментозные мероприятия
  • Медикаментозное лечение
  • Хирургическое лечение
  • Лечение осложнений первичного билиарного цирроза
• Профилактика первичного билиарного цирроза
• Что делать пациенту с первичным билиарным циррозом?
• Какой прогноз для больных первичным билиарным циррозом?

Общая часть

Первичный билиарный цирроз - хроническое заболевание, характеризующееся необратимым прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков в результате возникновения в них воспалительного процесса. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).

• Что необходимо знать о первичном билиарном циррозе?

  Примерно 90% больных первичным билиарным циррозом - женщины. Первые признаки заболевания появляются у пациентов в возрасте 40-60 лет.

  Ранними признаками первичного билиарного цирроза (возникают более чем в 50% случаев) являются: кожный зуд, повышенная утомляемость. В дальнейшем формируется цирроз печени и увеличивается давление в системе портальной вены (развивается портальная гипертензия).

  
  Цирроз печени.

  Диагностика первичного билиарного цирроза основана на оценке проявлений болезни, данных лабораторных тестов (повышение в 3-4 раза показателей щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы , увеличение концентрации иммуноглобулина М , появление в крови антимитохондриальных антител); визуализирующих методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ); результатов биопсии печени.

  Лечение заключается в назначении препаратов, угнетающих интенсивность воспалительного процесса в желчных протоках печени, влияющих на иммунные нарушения, уменьшающих проявления кожного зуда, корригирующих обмен меди. На поздней стадии первичного билиарного цирроза выполняется трансплантация печени.

  В мире первичный билиарный цирроз регистрируется с частотой 5:100 тыс. населения. В мире частота развития болезни выше среди жителей Великобритании и стран Скандинавского полуострова. Показатели ежегодной заболеваемости - 6:1 000 000 человек.

   

• Строение печени и ее функции в организме человека

  Печень - это самый крупный орган человеческого организма. Его масса достигает 1500 г, что составляет примерно 1/50 часть от массы всего тела.

  
  Строение печени и ее расположение в брюшной полости человека.

  В печени выделяют две доли - левую и правую (которая почти в 6 раз больше).

  Печень выполняет множество функций: синтезирует белки, факторы свертывающей системы крови, гемоглобин, компоненты иммунной системы; участвует в обмене жиров, углеводов, витаминов; вырабатывает и выделяет желчь для осуществления процесса пищеварения; является местом накопления и хранения жиров, микроэлементов.

  Кроме того, печень обезвреживает различные соединения, поступающие в организм из окружающей среды (в том числе - лекарства), а также токсичные вещества (например, аммиак), поступающие к ней с кровью из желудочно-кишечного тракта.

  Кровь от органов ЖКТ и селезенки поступает в печень через воротную (портальную) вену. Воротная (портальная) вена, разветвляясь внутри печени, подходит к долькам печени.

  Структурной и функциональной единицей печени является печеночная долька. В печени человека примерно 500 000 печёночных долек. Долька имеет форму призмы с максимальным диаметром поперечного сечения от 1,0 до 2,5 мм. Пространство между дольками заполнено небольшой массой соединительной ткани. В ней располагаются междольковые жёлчные протоки, и вены. Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки. Обычно междольковые артерия, вена и проток расположены рядом, образуют печёночную триаду.

  В течение одной минуты через печень протекает более полутора литров крови.

  
  Портальная (венозная) система печени.

  
  Портальная система печени и, расположение органов в брюшной полости.

  
  Разветвление воротной (портальной) вена внутри печени. Макропрепарат.

  
  Строение печеночной дольки.

  
  Окрашенный микропрепарат печеночной дольки.

  При выходе из долек формируются центральные вены, которые, сливаясь между собой, образуют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, венозная кровь, идущая из органов ЖКТ к сердцу, проходит систему воротной (портальной) вены печени.

   

• Почему заболевают первичным билиарным циррозом?

  Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены. Однако определенная роль отводится генетическим факторам, воздействию возбудителей инфекционных заболеваний и нарушениям иммунной системы.

  При первичном билиарном циррозе во внутрипеченочных желчных протоках развивается воспалительный процесс, который приводит к их необратимому и прогрессирующему разрушению. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).

   

• Как проявляется первичный билиарный цирроз?

  Клинические признаки заболевания появляются постепенно. При этом у половины пациентов первичный билиарный цирроз достаточно долго протекает бессимптомно.

  Наиболее характерными проявлениями первичного билиарного цирроза являются: повышенная утомляемость, холестаз (который приводит к нарушению процесса всасывания жиров, поливитаминной недостаточности, остеопорозу), а также гепатоцеллюлярная дисфункция.

  • Клинические симптомы на ранней стадии заболевания
    • Ранними признаками первичного билиарного цирроза (возникают более чем в 50% случаев) являются:
      • Кожный зуд.

        Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи . В 10% случаев наблюдается выраженный зуд. У некоторых больных зуд и желтуха возникают одновременно.

         

      • Повышенная утомляемость (у 65% пациентов).

        В некоторых случаях этот симптом приводит к снижению трудоспособности пациентов и часто сопровождается депрессивными реакциями и обсессивно-компульсивным синдромом. Больных беспокоит повышенная сонливость, особенно в дневное время.

         

      • Сухость глаз.

       

    • Менее часто в начальном периоде заболевания наблюдается чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).
     

  • Клинические симптомы на поздней стадии заболевания
    • На поздних стадиях заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза) обнаруживаются признаки декомпенсации функции печени:
      • Асцит.
      • Сосудистые звездочки.
      • Печеночная недостаточность и энцефалопатия .
    • У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы.

      
      Ксантелазмы (желтые, слегка возвышающиеся бляшки, вокруг век).

    • В 25% случаев обнаруживается гиперпигементация кожи.
    • В 10% случаев возникает желтуха.

      
      Желтушность склер.

      
      Желтуха - кожа приобретает желтый цвет.

    • У 50-75% пациентов развивается синдром Шегрена, основными проявлениями которого являются: ксерофтальмия (сухость глаз), ксеростомия (сухость ротовой полости).
    • Очень редко у пациентов можно обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера: отложение желто-коричневого пигмента по периферии роговицы (в десцеметовой оболочке).

• Как подтверждается или исключается первичный билиарный цирроз?

  Подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40-60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Примерно в 25% случаев первичный билиарный цирроз диагностируется случайно, при проведении общего анализа крови (при выявлении тромбоцитопении).

  • Лабораторные методы диагностики
    • Общий анализ крови.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом повышена СОЭ . При развитии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.

       

    • Коагулограмма.

      По мере прогрессирования цирроза печени удлиняется протромбиновое время . Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.

       

    • Биохимический анализ крови.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться активность аланинаминотрансферазы аспартатаминотрансферазы .

      Однако наиболее ранним признаком болезни является значительное увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы .

      При прогрессировании цирроза печени повышается общий билирубин , снижается содержание альбумина . Могут расти значения гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.

      Содержание билирубина является важным прогностическим фактором при первичном билиарном циррозе и служит показателем необходимости проведения трансплантации печени:

      • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
      • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
      • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

       

    • Определение иммунологических показателей.
      • Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови: выявляются у 90-95% пациентов с первичным билиарным циррозом.
      • АМА определяются при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Специфичность метода составляет 98%, чувствительность 95%.
      • Наличие АМА анти-М2, М4, М8 и М9 коррелирует с тяжестью заболевания.
      • У 20-50% больных первичным билиарным циррозом в крови определяются антинуклеарные антитела.
      • У 90% пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться значения иммуноглобулина М в плазме крови.
      • При первичном билиарном циррозе в крови могут появляться ревматоидный фактор , антигладкомышечные антитела .

  • Инструментальные методы диагностики

    Инструментальные визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.

    У пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией , выявляются такие признаки, как: повышение эхогенности печени, наличие коллатералей, варикозно-расширенные вены, асцит . У 10-15% пациентов с первичным билиарным циррозом обнаруживается портальная лимфоаденопатия.

    • УЗИ.

      С помощью этого метода можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода. УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.

      Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, УЗИ проводится каждые 6 месяцев для исключения возникновения злокачественных новообразований.

       

    • Компьютерная томография - КТ.

    Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.

    • Магнитнорезонансная томография - МРТ.

      Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения.

       

    • Эзофагогастродуоденоскопия.

      Проводится у пациентов, находящихся на поздней стадии первичного билиарного цирроза. У этих больных формируются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка. Скрининг могут проходить и больные с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией.

      Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).

       

    • Биопсия печени.

      Биопсия печени при подозрении на первичный билиарный цирроз проводится для установления или подтверждения диагноза. Кроме того, в ходе этого исследования можно уточнить стадию заболевания и оценить прогноз.

  • Дополнительное обследование больных с первичным билиарным циррозом

    Пациентам с установленным первичным билиарным циррозом проводится дополнительное обследование с целью выявления патологических состояний, сопутствующих этому заболеванию, а также для проведения дифференциальной диагностики.

    • Диагностика нарушений метаболизма меди.

      Примерно у половины больных первичным билиарным циррозом возникает почечный тубулярный ацидоз. В канальцах почек откладывается медь. Поэтому у пациентов с первичным биларным циррозом может повышаться содержание сывороточного церулоплазмина . В норме этот показатель составляет 2040 мг/л (20 мг/дл; 1,25-2,81 мкмоль/л).

       

    • Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы .

      Эта опухоль обнаруживается у 6% больных первичным билиарным циррозом (чаще у мужчин). С целью ее выявления необходимо определять содержание альфа-фетопротеина в крови.

      Определение альфа-фетопротеина пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза , гамма-глутамилтранспептидаза и аспартатаминотрансфераза. При раке печени содержание альфа-фетопротеина составляет ≥ 400 нг/мл.

       

    • Диагностика бессимптомной бактериурии.

      Бессимптомная бактериурия выявляется у 35% пациентов с первичным билиарным циррозом. Имеет значение инфицирование возбудителем Enterobacteriaceae spp., так как установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки этого микроорганизма и антигенами митохондрий. Кроме того, у больных часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.

       

    • Диагностика нарушений липидного профиля.

      У 85% больных первичным билиарным циррозом могут повышаться содержание общего холестерина и липопротеинов высокой плотности.

      По мере прогрессирования заболевания концентрация липопротеинов высокой плотности в крови снижается, а уровень липопротеинов низкой плотности значительно повышается. Однако риск развития атеросклероза у пациентов с гиперлипидемией при первичном билиарном циррозе низкий.

       

    • Диагностика нарушений метаболизм глюкозы.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом может наблюдаться гипогликемия; могут появляться антитела к рецепторам инсулина.

       

    • Диагностика аутоиммунного хронического активного гепатита.

      В сыворотке пациентов с этим заболеванием обнаруживаются низкие титры антимитохондриальных антител (< 1:40); в биоптатах печени редко выявляется поражение желчных протоков.

• Как лечить первичный билиарный цирроз?

  Лечебные мероприятия при первичном билиарном циррозе направлены на уменьшение интенсивности проявлений заболевания; предотвращение или замедление прогрессирования болезни; профилактику осложнений.

  • Немедикаментозные мероприятия

    Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов. Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.

    Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.

    Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.

    Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.

    • Питание пациентов с циррозом печени.

      Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени ).

      Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаков энцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня.

      При асците показана бессолевая диета.

       

    • Физическая активность.

      После консультации с врачом поддерживать определенный уровень физической активности (для профилактики остеопороза). В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).

      Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.

       

    • Ограничение приема лекарственных препаратов.

      Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой кислоты ( Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата ( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола ( Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол), аминогликозидов.

      У больных декомпенсированным циррозом печени нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности.

      Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.

  • Медикаментозное лечение

    Для лечения первичного билиарного цирроза применяются: иммуносупрессанты, кортикостероидные гормоны, препараты, усиливающие выведение меди, урсодеоксихолиевая кислота.

    • Урсодеоксихолиевая кислота (УДХК).

      Лечение первичного билиарного цирроза урсодеоксихолевой кислотой ( Урсофальк , Урсосан ) необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания.

      УДХК оказывает положительное воздействие на такие прогностические факторы первичного билиарного цирроза как: содержание сывороточного билирубина, выраженность некрозов ткани печени, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность кожного зуда и интенсивность общей слабости.

      На фоне применения УДХК реже возникают показания к трансплантации печени, и увеличивается продолжительность жизни больных. На I и II стадиях первичного билиарного цирроза ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляет 20-25 лет, поэтому терапевтическая эффективность УДХК на поздних стадиях заметно снижается.

      При применении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут достоверно уменьшается (по сравнению с исходным уровнем) уровень характерных для первичного билиарного цирроза лабораторных показателей - щелочной фосфатазы , гамма-глютамилтранспептидазы , иммуноглобулина М и аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ).

      Примерно у 20% больных лечение препаратом может оказаться неэффективным.

       

    • Иммуносупрессанты.

      Иммуносупрессанты ингибируют иммунные реакции и предотвращают прогрессирование заболевания.

      Метотрексат (Метотрексат-Эбеве) улучшает биохимические и гистологические показатели заболевания. Применяется внутрь, в дозе 15 мг в неделю.

      Циклоспорин (Сандиммун-Неорал) применяется внутрь в дозе 3 мг/кг/сут (в 2 приема).

       

    • Противовоспалительная терапия.

      Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах. Не назначаются при беременности и в периоде лактации.

      Кортикостероидные гормоны могут уменьшать выраженность клинических проявлений первичного билиарного цирроза и улучшать биохимические и гистологические показатели заболевания. При назначении необходимо помнить о возможности развития остеопороза на фоне лечения.

      Преднизолон (Преднизолон табл.) назначается внутрь в дозе 30 мг/сут. В течение 8 недель доза снижается до поддерживающей- 10 мг/сут.

       

    • Лечение нарушений метаболизма меди.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом нарушается метаболизм меди. Поэтому необходимо применение препаратов, способствующих ее выведению из организма.

      Препарат выбора - D-пеницилламин (Купренил). Это хелатор меди. Применяется внутрь, натощак (не следует принимать пищу за 1,5 ч до и после приема). Взрослым назначается c постепенным увеличением дозы с 250 мг/сут (до 2 г в день). Доза делится на 4 приема. Увеличение дозы производится на 250 мг в неделю.

       

    • Лечение кожного зуда.

      Кожный зуд часто оказывается резистентным к терапии и значительно ухудшает показатели качества жизни пациентов с первичным билиарным циррозом.

      • Колестирамин.

        Колестирамин (Квестран) усиливает экскрецию желчных кислот, предотвращая их всасывание. Назначается в дозе 4 мг (смешанным с водой) во время или после еды; суточная доза составляет 12-16 мг. Колестирамин следует принимать за 1,5 ч до или после приема других препаратов во избежание неспецифического связывания и уменьшения их абсорбции в кишечнике. При уменьшении зуда дозу колестирамина необходимо снизить до минимальной.

      • Колестипол.

        Препарат формирует растворимый комплекс между липопротеинами низкой плотности и желчными кислотами, способствуя выведению последних. Назначается внутрь: в гранулах - в дозе 5-30 мг/сут (2-4р в день), постепенно повышая ее каждые 1-2 месяца на 5 г; в таблетках по 2-16 мг/сут в начале лечения, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 месяца.

      • Рифампин.

        Рифампин (Бенемицин, Римактан, Тибицин) применяется внутрь в дозе 300 мг/сут 2 р/день. Препарат индуцирует микросомальные ферменты печени, ингибирует захват гепатоцитами желчных кислот и облегчает процесс их экскреции. Назначается больным, у которых имеется непереносимость колестирамина.

      • Антигистаминные препараты.

        Назначаются на ранней стадии заболевания. С осторожностью применяются при наличии цирроза печени и признаков печеночной энцефалопатии (препараты могут угнетать функцию головного мозга).

        Гидроксизин (Атаракс) назначается внутрь, в дозе 25-100 мг 2-4 р/сут.

  • Хирургическое лечение
    • Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование .

      Эта процедура проводится при частых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. Портосистемное шунтирование приводит к быстрой декомпрессии портальной системы, может значительно уменьшить асцит .

       

    • Трансплантация печени .

      Факторами, свидетельствующими о прогрессировании первичного билиарного цирроза, являются: повышение содержания билирубина и альбумина , удлинение протромбинового времени. Показателями декомпенсации первичного билиарного цирроза также являются: резистентные к терапии кожный зуд и асцит, кровотечения из варикозно-расширенных вен, не прекращающиеся после эндоскопического лечения, печеночная энцефалопатия. В этих случаях принимается решение о трансплантации печени.

      Однолетняя выживаемость после трансплантации печени составляет >90 %; 5-летняя >80 %; 10-летняя - 65%.

      Антимитохондриальные антитела могут обнаруживаться в крови пациентов и после трансплантации. Рецидивирование первичного билиарного цирроза в течение первых нескольких лет после операции наблюдается у 15% больных; через 10 лет этот показатель повышается до 30%.

      
      Рецидив первичного билиарного цирроза после трансплантации печени: визуализируется перипортальный фиброз и поражение желчных протоков.

  • Лечение осложнений первичного билиарного цирроза

    Важно как можно раньше начинать лечение осложнений первичного билиарного цирроза (остеопороз, поливитаминная недостаточность, гипотиреоидизм, нарушения моторики пищевода).

    • Лечение поливитаминной недостаточности.

      Назначается в/м витамин А ( ретинол ) по 1 млн. ЕД и витамин К ( фитоменадион) по 10 мг. При дефиците витамина Е пациентам проводится заместительная терапия (по 100 мг 2 раза/сут). Рекомендуется назначение витамина D (холекальциферол) по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю.

       

    • Лечение остеопороза.

      Рекомендуется назначение витамина D по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю. Применяются бифосфонаты ( ралоксифен ).

       

    • Лечение гипотиреоидизма.

      Лечение гипотиреоидизма проводится тироксином.

       

    • Лечение нарушений моторики пищевода.

      Тактика лечения зависит от степени активности рефлюкс-эзофагита .

• Профилактика первичного билиарного цирроза

  Профилактические мероприятия у пациентов с первичным билиарным циррозом сводятся к предупреждению прогрессирования заболевания. С этой целью лечение необходимо начинать как можно раньше.

  С этой целью лечение заболевания необходимо начинать на I стадии (стадии воспаления) или, в крайнем случае, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления).

  На поздних стадиях болезни, когда развились цирроз печени и портальная гипертензия , профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен. С этой целью всем пациентам с циррозом печени проводится эзофагогастродуоденоскопия.

  Если риск возникновения кровотечений высокий, то пациенту необходимо назначить терапию бета-адреноблокаторами . При непереносимости этих препаратов проводится склерозирование или лигирование варикозных вен. В дальнейшем повторные обследования проводятся каждые 6 месяцев.

  Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса.

  Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.

   

• Что делать пациенту с первичным билиарным циррозом?

  У пациентов с первичным билиарным циррозом необходимо производить оценку динамики прогрессирования заболевания. С этой целью производится определение в крови содержание билирубина. Содержание билирубина является важным прогностическим фактором при первичном билиарном циррозе и служит показателем необходимости проведения трансплантации печени:

  • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
  • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
  • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

  На поздних стадиях болезни, когда развился цирроз, важно предупредить появление желудочно-кишечных кровотечений, которые могут возникать из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. С этой целью всем пациентам с первичным билиарным циррозом проводится эзофагогастродуоденоскопия.

  Если риск возникновения кровотечений высокий, то пациенту необходимо назначить лечение бета-адреноблокаторами - пропранолол (Анаприлин, Обзидан). При непереносимости этих препаратов проводятся хирургические процедуры (перевязка вен, введение в вены склерозирующих препаратов).

  В дальнейшем эзофагогастродуоденоскопия повторно проводится каждые 6 месяцев.

  Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки степени прогрессирования патологического процесса.

  Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.

  Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, каждые 6 месяцев проводится УЗИ, КТ или МРТ для исключения возникновения рака печени.

   

• Какой прогноз для больных первичным билиарным циррозом?

  В случаях, когда у больных нет проявлений заболевания, в сыворотке крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела, но биохимические показатели функции печени остаются в пределах нормальных значений, то это свидетельствует в пользу медленно-прогрессирующего характера течения первичного билиарного цирроза. Параметры выживаемости у таких пациентов приближаются к таковым в общей популяции.

  У этой категории больных, как правило, от момента манифестации первичного билиарного цирроза (обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных антител) до терминальной стадии проходит 15-20 лет.

  Средняя продолжительность жизни пациентов с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза составляет 16 лет от момента установления диагноза, а у пациентов с развернутой клинической симптоматикой этот показатель - 7,5 лет.

  При I стадии первичного билиарного цирроза клинически выраженный цирроз печени развивается в течение 5 лет у 4% пациентов, а при III стадии - у 59% больных.

  Средняя продолжительность перехода в IV стадию при первичном билиарном циррозе составляет для больных с I стадией 25 лет, для больных со II стадией 20 лет, для больных с III стадией всего лишь 4 года.

  Наиболее важными прогностическими факторами при первичном билиарном циррозе являются: содержание билирубина сыворотки крови и показатели шкалы Мэйо:

  • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
  • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
  • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

  Шкала риска Мэйо является надежным методом для оценки течения первичного билиарного цирроза, как в естественных условиях, так и на фоне лечения. Шкала риска Мэйо дает возможность оценить прогноз заболевания и контролировать эффективность лечения. Кроме того, шкала риска Мэйо (модель Мэйо) позволяет рассчитать наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени.