Гепаторенальный синдром
- Общая часть
- Классификация гепаторенального синдрома
- Эпидемиология гепаторенального синдрома
- Этиология гепаторенального синдрома
- Патогенез гепаторенального синдрома
- Клиника гепаторенального синдрома
- Диагностика гепаторенального синдрома
- Лечение гепаторенального синдрома
- Профилактика гепаторенального синдрома
- Прогноз при гепаторенальном синдроме
Общая часть
Гепаторенальный синдром - это форма почечной недостаточности, которая развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и хроническая печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной гипертензией ) и в отсутствии почечной патологии (хронические заболевания почек, обструкция мочевыводящих путей, прием нефротоксических препаратов).
У пациентов с гепаторенальным синдромом обнаруживаются: асцит , желтуха , признаки печеночной энцефалопатии; возникают желудочно-кишечные кровотечения.
Диагноз устанавливается на основании разработанных больших и малых (дополнительных) критериев.
Лечение заключается в коррекции имеющихся гемодинамических нарушений (системная вазодилатация и почечная вазоконстрикция). Методом выбора является трансплантация печени.
Прогноз неблагоприятный.
- Классификация гепаторенального синдрома
Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.
- Гепаторенальный синдром I типа.
- Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может диагностироваться у 20-25% больных спонтанным бактериальным перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (в 10% случаев); при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.
- При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.
- Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
- Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.
- Гепаторенальный синдром II типа. Гепаторенальный синдром II
типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей
выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме
I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.
- Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.
- Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев.
- Гепаторенальный синдром I типа.
- Эпидемиология гепаторенального синдрома
В США частота развития гепаторенального синдрома составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом .
При циррозе печени и асците, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение первого года; у 40% - через 5 лет.
Гепаторенальный синдром возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин.
Гепаторенальный синдром, как правило развивается у пациентов в возрасте 40-80 лет.
- Этиология гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени.
У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита - в 50% случаев.
Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .
У взрослых пациентов с циррозом печени , портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
- Спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев).
- Удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.
- Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен - в 10% случаев.
- Факторы риска развития гепаторенального
синдрома
- Асцит .
- Отсутствие гепатомегалии.
- Недостаточность питания.
- Умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл) и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл).
- Гипонатриемия.
- Гиперкалиемия.
- Снижение скорости клубочковой фильтрации (<50 мл/мин).
- Высокая активность ренина плазмы крови.
- Низкая осмоляльность плазмы крови.
- Высокая осмоляльность мочи.
- Артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт. ст.).
- Повышение содержания норэпинефрина плазмы крови.
- Варикозно-расширенные вены пищевода.
- Интенсивная диуретическая терапия .
- Патогенез гепаторенального синдрома
Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.
Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.
- Гемодинамические нарушения.
Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%.
У пациентов с гепаторенальным синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения: увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления (снижается резистентность периферических сосудов; повышается резистентность почечных сосудов).
- Системная вазодилатация.
Вазодилатация сосудов органов брюшной полости у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией обусловлена воздействием различных факторов.
- Сосудистый тонус снижается вследствие повышения содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и уменьшения проницаемости калиевых каналов.
- Глюкагон , содержание которого повышен при циррозе печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к вазодилатации.
- На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема циркулирующей крови и активацию эндогенных вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной вазоконстрикции.
- По мере прогрессирования патологического процесса в печени (например, при спонтанном бактериальном перитоните , выраженной печеночной недостаточности ) и при дальнейшем повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости, системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и необратимая вазоконстрикция сосудов почек.
- Вазоконстрикция сосудов почек.
Механизмы вазоконстрикции:
- Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Артериальная гипотензия приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.
- Активация симпатической нервной системы.
При активации симпатической нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается клубочковая фильтрация.
- Повышение содержания вазопрессина.
Вазопрессин приводит к вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.
- Простагландины.
При циррозе печени синтез простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление продукции вазоконстрикторов.
- Эндотелин-1.
Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его содержание повышено.
- Аденозин.
Повышение содержания аденозина обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II, вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.
- Лейкотриены.
Лейкотриен Е4 оказывает влияние на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема мезангиальных клеток.
- Тромбоксан А2.
Вырабатывается в ответ на ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных клеток.
- Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
- Гемодинамические нарушения.
- Клиника гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и хроническая печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной гипертензией ). Поэтому у таких больных обнаруживаются: асцит , желтуха , признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии ; возникают желудочно-кишечные кровотечения.
- Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).
- Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.
- При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
- При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Печень и селезенка увеличены.
- У мужчин выявляется гинекомастия.
- Диагностика гепаторенального синдрома
Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности.
- Анамнез и физикальное исследование
При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию гепаторенального синдрома.
У взрослых пациентов важно выяснить наличие цирроза печени , портальной гипертензией и асцита .
У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита.
Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .
При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
Печень и селезенка увеличены.
У мужчин может развитваться гинекомастия.
При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Лабораторные методы диагностики
- Общий анализ крови имеет значение определение количества лейкоцитов , тромбоцитов и гематокрита.
- Биохимический анализ крови.
- Определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе.
- При гепаторенальном синдроме в сыворотке крови важно определить содержание креатинина (>1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л)) и натрия (<130 ммоль/л).
- Анализы мочи.
При гепаторенальном синдроме важно определить осмоляльность мочи, количество эритроцитов в моче (<50 в поле зрения), клиренс суточного креатинина (<40 мл/мин), концентрация натрия в моче (<10 ммоль/л), степень протеинурии (< 500 мг/сут), объем суточной мочи (<500 мл/сут).
- Инструментальные методы диагностики
- УЗИ.
При гепаторенальном синдроме важно исключить обструкцию мочевыводящих путей и заболевания почек.
При доплеровском исследовании оценивается сопротивление сосудов почек.
- Биопсия почек.
Как правило, при гепаторенальном синдроме не проводится. Однако у пациентов с гепаторенальным синдромом в биоптатах обнаруживается неизмененная почечная ткань.
- УЗИ.
- Дополнительные методы обследования
Дополнительные методы обследования проводятся при наличии у больного асцита , при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит ; при необходимости исключить гепатоцеллюлярную карциному .
- Диагностические критерии гепаторенального
синдрома
Диагностические критерии гепаторенального синдрома определены Международным клубом асцита (International Ascites Club; V. Arroyo et al., 1996).
Большие критерии:
- Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
- Содержание сывороточного креатинина >1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина <40 мл/мин.
- Отсутствие шока, бактериальной инфекции; нет потери жидкости ( в том числе в результате желудочно-кишечного кровотечения); пациент не получает нефротоксическую терапию.
- Отсутствие улучшения почечной функции (содержание сывороточного креатинина <1,5 мг/дл (<133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина >40 мл/мин) после внутривенного введения 1,5 л изотонического раствора или отмены диуретической терапии.
- Протеинурия < 500 мг/сут.
- Отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек.
Дополнительные (малые) критерии:
- Объем суточной мочи <500 мл/сут.
- Содержание натрия в моче <10 ммоль/л.
- Осмоляльность мочи выше, чем плазмы.
- Количество эритроцитов в моче <50 в поле зрения.
- Содержание натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л.
- Дифференциальный диагноз гепаторенального
синдрома
Дифференциальный диагноз гепаторенального синдрома следует проводить со следующими заболеваниями:
- Острый тубулярный некроз.
- Гломерулонефрит.
- Почечная недостаточность при приеме нефротоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидов , диуретиков , ингибиторов АПФ , дипиридамола ).
- Анамнез и физикальное исследование
- Лечение гепаторенального синдрома
Целью лечения является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации.
- Диетотерапия
В пищевом рационе пациентов ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков печеночной энцефалопатии следует уменьшить содержание белка в диете.
Подробнее: Лечебное питание при асците, Лечебное питание при циррозе печени .
- Медикаментозные методы лечения
- Агонисты вазопрессина.
Терлипрессин (Реместил) применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа.
- Симпатомиметики.
Допамин применяется в/в по 2-3 мкг/кг/мин.
- Аналоги соматостатина.
- Октреотид ( Сандостатин , Октреотид р-р д/ин. ) применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в течение 3 мес. Оказывает системное вазоконстрикторное действие.
- Антиоксиданты.
Ацетилцистеин применяется при передозировке парацетамола по 150 мг/кг в/в, в течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней.
- Антибактериальная терапия.
Назначается, если гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного бактериального перитонита. Подробнее: Лечение спонтанного бактериального перитонита .
- Коррекция гиповолемии.
Вводится альбумин ( Альбумин р-р д/ин. ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет предотвратить гиповолемию.
- Агонисты вазопрессина.
- Гемодиализ
У пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок).
- Хирургическое лечение
- Трансплантация печени .
Эффективным методом лечения гепаторенального синдрома является трансплантация печени. Показатели 3-летней выживаемости составляют 60%.
- Шунтирующие операции .
Можно проводить трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.
- Трансплантация печени .
- Диетотерапия
- Профилактика гепаторенального синдрома
Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени .
С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом .
В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.
У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии .
У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды , диуретики , ингибиторы АПФ , дипиридамол ).
- Прогноз при гепаторенальном синдроме
При циррозе печени и асците , ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение года; у 40% - через 5 лет.
Без лечения смерть больных с синдромом I типа наступает в течение 10-14 дней; с синдромом II типа - через 3-6 месяцев.
После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.
Показатели 3-летней выживаемости после трансплантации печени составляют 60%.
Записаться на прием к врачу
Выберите свой город, необходимую специализацию врача (гепатолог, гастроэнтеролог...), уточните район своего проживания.
Реклама: |
---|
|