Постхолецистэктомический синдром

• Общая часть
• Что необходимо знать о постхолецистэктомическом синдроме?
• Возможно ли оценить вероятность возникновения постхолецистэктомического синдрома до проведения холецистэктомии?
• Как проявляется постхолецистэктомический синдром?
• В каких случаях необходимо обратиться к врачу?
• Как подтверждается или исключается диагноз постхолецистэктомического синдрома?
• Как лечат постхолецистэктомический синдром?
• Профилактика постхолецистэктомического синдрома
• Что делать, если был поставлен диагноз постхолецистэктомического синдрома?
• Куда обратиться при постхолецистэктомическом синдроме?

Общая часть

Постхолецистэктомическим синдромом называют группу клинических проявлений (симптомов), возникающих после удаления желчного пузыря (холецистэктомии).

Из этой группы необходимо исключить больных с погрешностями хирургического вмешательства (неустраненные камни в желчных путях, различные рубцовые сужения, спаечные процессы), развитие панкреатита со сдавлением желчного протока, послеоперационного воспаления желчных путей (холангита).

• Что необходимо знать о постхолецистэктомическом синдроме?
  • Распространённость постхолецистэктомического синдрома.

    Распространённость постхолецистэктомического синдрома по данным различных исследований варьирует в пределах от 5 до 30%, со средним показателем, составляющим 10-15%.

    Одно из исследований показало, что в 62% случаев симптомы были менее выраженными, нежели до операции, у 31% пациентов симптомы были сходны по степени выраженности до и после операции и у 7% - симптомы стали носить даже более сильный характер.

    Также были выявлены возрастные и половые особенности распространения данного синдрома. Так, пациенты в возрасте 20-29 лет имеют частоту возникновения данного синдрома, равную 43%, в возрасте 30-39 лет - 27%, в возрасте 40-49 лет - 21%, в возрасте 50-59 лет - 26%, в возрасте 60-69 лет - 31%. У пациентов старше 70 лет развитие постхолецистэктомического синдрома не отмечалось.

    Распространённость постхолецистэктомического синдрома среди мужчин составила в среднем около 15%, в то время как среди женщин - 28%.

     

  • Для чего выполняют операцию удаления желчного пузыря (холецистэктомию)?

    Основной причиной хирургического удаления желчного пузыря служит образование в нем желчных камней.

    В норме, желчный пузырь служит в виде депо желчи - субстанции желтовато-зеленоватого цвета, вырабатываемой клетками печени и, участвующей в процессе переваривания жиров. Также с желчью, которая поступает в двенадцатиперстную кишку, из организма выводятся продукты обмена веществ.

    
    Расположение печени и желчного пузыря.

     

  • Почему развивается постхолецистэктомический синдром?

    Считается, что основной причиной постхолецистэктомического синдрома является нарушение циркуляции желчи. Удаление желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, нарушает ток желчи и её циркуляцию. Однако механизм, который приводит к появлению симптомов постхолецистэктомического синдрома в результате нарушения тока желчи не до конца понятен - причины данного синдрома очень разнообразны и не до конца изучены.

    Спазм сфинктера Одди (мышечного анатомического образования, регулирующего порционное поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку), дискинезия внепеченочных желчных протоков (расстройство сократительной функции внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения) и двенадцатиперстной кишки, а также оставшийся длинный пузырный проток могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в постхолецистэктомический синдром.

    Также к возможным причинам постхолецистэктомического синдрома относят боль в области операционной раны и скопление жидкости в подпечёночном пространстве.

    По данным зарубежных исследований, причину постхолецистэктомического синдрома удавалось установить в 95% случаев. В ряде случаев причина развития постхолецистэктомического синдрома может остаться неизвестной.

     

  • В какие сроки после проведённой операции удаления желчного пузыря развивается постхолецистэктомический синдром?

    Постхолецистэктомический синдром может возникать как непосредственно после выполнения холецистэктомии, так и через много лет.

   

• Возможно ли оценить вероятность возникновения постхолецистэктомического синдрома до проведения холецистэктомии?

  Усилия многих исследователей были направлены на дооперационную оценку риска возникновения постхолецистэктомического синдрома. В ходе данных исследований были выявлены некоторые факты:

  • Постхолецистэктомический синдром чаще развивался, если удаление желчного пузыря было выполнено в экстренном порядке.
  • Если до проведения операции удаления желчного пузыря (холецистэктомии) у пациента присутствовали камни в желчном пузыре, то постхолецистэктомический синдром возникал в 10-25% случаев, если нет, то постхолецистэктомический синдром возникал в 29% случаев.
  • При длительности наличия симптомов заболевания до выполнения холецистэктомии в течение менее 1 года - постхолецистэктомический синдром возникал у 15,4%, при длительности симптомов от 1 до 5 лет - у 21% пациентов, при длительности от 6 до 10 лет - у 31%, при длительности более 10 лет - у 34% пациентов.
  • Если во время выполнения операции на желчных путях производилось вскрытие общего желчного протока (холедохотомия), то постхолецистэктомический синдром развивался в 23% случаев, если же холедохотомия не выполнялась, то в 19% случаев.
   

• Как проявляется постхолецистэктомический синдром?

  Постхолецистэктомический синдром может проявляться в виде сохранения симптомов, которые отмечались до выполнения оперативного вмешательства (холецистэктомии). Однако в ряде случаев клинические проявления постхолецистэктомического синдрома представлены появлением новых симптомов после проведения холецистэктомии.

  Одним из основных симптомов является резкая или тупая боль в животе. Боль возникает приблизительно у 70% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Другими возможными клиническими проявлениями являются повышение температуры тела, тошнота, повышенное газообразование и вздутие живота, диарея, чувство горечи во рту. В некоторых случаях отмечается пожелтение кожи и глаз.

  Осложнения постхолецистэктомического синдрома зависят от специфической причины симптомов постхолецистэктомического синдрома.

   

• В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

  При сохранении симптомов после удаления желчного пузыря, имевших место до выполнения холецистэктомии или при появлении новых симптомов - следует обратиться к врачу для проведения обследования.

   

• Как подтверждается или исключается диагноз постхолецистэктомического синдрома?

  Диагностика постхолецистэктомического синдрома достаточно часто затруднена в виду незначительной выраженности клинических проявлений данного состояния. В связи с этим очень важно доверие между врачом и пациентом, пациенту необходимо наиболее чётко формулировать беспокоящие его симптомы.

  Следует учитывать, что постхолецистэктомический синдром - это лишь предварительный диагноз, который сохраняется до того момента, пока не будет найдена специфическая причина симптомов и выставлен специфический диагноз.

  Врач может расспросить пациента о тех симптомах, которые наблюдались до удаления желчного пузыря. Также необходимо предоставить врачу все результаты исследований, которые проводились ранее. Для выяснения причины постхолецистэктомического синдрома врач назначит проведение ряда диагностических исследований и процедур.

  • Исследования крови.

    Необходимы для выявления наличия воспалительного процесса в организме, поражения печени, поджелудочной железы, выявления застоя желчи. Оцениваются функциональные показатели печени ( альбумин , протромбиновое время ).

     

  • Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.

    Данный метод исследования позволяет выявить поражения лёгких, диафрагмы, средостенья, что может явиться причиной болей в верхней части живота. Информацию о состоянии пищевода, желудка и тонкой кишки помогает получить рентгенологическое исследование после приёма бариевой взвеси. Бариевая взвесь является рентгеноконтрастным веществом, которое заполняя просвет пищеварительного тракта позволяет визуализировать его при последующем рентгенологическом исследовании.

    Исследование с бариевой взвесью даёт возможность обнаружить признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой происходит заброс содержимого желудка в пищевод.

     

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота.

    Этот вид исследования основан на способности органов и тканей организма по разному отражать ультразвуковые волны. Для создания ультразвуковых волн и их восприятия после отражения от структур организма применяется специальный ультразвуковой датчик, прикладываемый к исследуемой области тела человека. Получаемое после обработки сигнала изображение выводиться на экран монитора.

    Используется в данном случае для исследования печени, желчных путей, поджелудочной железы и окружающих тканей. При помощи УЗИ возможно обнаружение крупных камней в общем желчном протоке.

     

  • Компьютерная томография (КТ) органов живота.

    Данный метод исследования основан на получении послойного рентгеновского изображения тела человека с их последующей обработкой на компьютере. КТ позволяет относительно детально определить структуру органов.

    В диагностике постхолецистэктомического синдрома КТ используют, прежде всего, для оценки состояния поджелудочной железы.

     

  • Сцинтиграфия (радионуклидное исследование).

    Сцинтиграфия - метод радионуклидного исследования внутренних органов, основанный на визуализации с помощью сцинтилляционной гаммы-камеры распределения введенного в организм радиофармацевтического препарата.

    При постхолецистэктомическом синдроме данный метод диагностики используется с целью определения нарушений в токе желчи, для этого вводиться специальный меченный препарат - HIDA, который накапливается в желчи.

     

  • Эндоскопическое исследование пищеварительного тракта - Фиброэзофагогастродуаденоскопия (ФГДС).

    При данном исследовании врач вводит тонкий, гибкий инструмент (оптоволоконную трубку - эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку (12пк) пациента.

    Исследование проводят с целью осмотра внутренней поверхности органов желудочно-кишечного тракта (для обнаружения воспалительных изменений слизистой оболочки, новообразований, язв и определения их локализации. В ходе исследования врач может взять образцы ткани (биоптаты) из пищеварительного тракта. Полученные биоптаты исследуют в лабораторных условиях.

     

  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

    Данное исследование заключается во введении рентгеноконтрастного вещества (вещества, хорошо определяющегося на рентгенограммах) при помощью тонкой пластиковой трубки под контролем эндоскопа (оптического гибкого инструмента) в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы). Эндоскоп и трубка для введения рентгеноконтрастного вещества проводятся через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Этот метод диагностики позволяет получить рентгенографическое изображение протока поджелудочной железы и желчных протоков.

    Данный метод остаётся непревзойденным в визуализации ампулы Фатерова сосочка, желчных путей и протоков поджелудочной железы. Также как и при сцинтиграфии метод позволяет выявить замедление выделения желчи, при ЭРПХГ возможно обнаружить камни в желчных путях, которые небыли обнаружены при УЗИ. В ходе ЭРПХГ возможно проведение оценить давление в общем желчном протоке и сфинктере Одди.

    При ЭРПХГ в ряде случаев прибегают к лечебным манипуляциям, таким как: удаление желчных камней, расширение сужений желчных протоков или сфинктеротомия (операция, при которой производится рассечение мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы).

    ЭРПХГ является относительно опасным методом диагностики, так как может в редких случаях спровоцировать развитие панкреатита.

     

  • Электрокардиография (ЭКГ).

    Данный вид исследования электрической активности сердца может быть назначен врачом при подозрении на заболевания сердца, некоторые из которых могут служить причиной болей в верхней части живота.

    В ряде случаев может потребоваться проведение длительной регистрации ЭКГ - суточное мониторирование по Холтеру.

   

• Как лечат постхолецистэктомический синдром?

  Тактику и методы лечения врач определяет на основании результатов исследования и выявленной или невыявленной специфической причины симптомов данного синдрома.

  При выявленной причине постхолецистэктомического синдрома лечение соответствует вновь выставленному диагнозу.

  Лечение может включать диетотерапию, медикаментозную терапию и хирургические вмешательства.

  Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома, массы тела и литогенности желчи. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей . Диета № 5ж и Диета № 5щ .

  Медикаментозное лечение направлено на лечение этиологической причины постхолецистэктомического синдрома.

  При отсутствии выявления специфической причины заболевания достаточно часто прибегают к эндоскопической сфинктеропластике (операция, при которой производится рассечение мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы под контролем эндоскопа).

  В более редких случаях при отсутствии эффекта от проведения сфинктеропластики выполняют так называемое диагностическое хирургическое вмешательство, заключающееся в осмотре той анатомической области, из которой могут исходить беспокоящие пациента симптомы.

   

• Профилактика постхолецистэктомического синдрома

  Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома - не существует.

   

• Что делать, если был поставлен диагноз постхолецистэктомического синдрома?

  В случае наличия симптомов постхолецистэктомического синдрома следует тесно взаимодействовать с врачом в поиске причины данного состояния. Необходимо выполнять все рекомендации врача и выполнить весь спектр необходимых диагностических исследований, также в поиске причины может помочь чётко сформулированный рассказ пациента о беспокоящих его симптомах.

  Прогноз напрямую зависит от специфической причины постхолецистэктомического синдрома.

   

• Куда обратиться при постхолецистэктомическом синдроме?

  При возникновении симптомов, характерных для постхолецистэктомического синдрома следует обратиться в то учреждение, где была выполнена холецистэктомия, для проведения диагностики с целью выявления причины возникших симптомов.

  При невозможности обращения в данное учреждение, следует проконсультироваться в любом крупном многопрофильном лечебном учреждении, имеющем в своей структуре отделение абдоминальной хирургии.