Веноокклюзионная болезнь

• Общая часть
• Что надо знать о веноокклюзионной болезни?
• Почему заболевают веноокклюзионной болезнью?
• Как проявляется веноокклюзионная болезнь?
• В каких случаях необходимо обратиться к врачу?
• Чем опасна веноокклюзионная болезнь?
• Как подтверждается или исключается веноокклюзионная болезнь?
  • Лабораторные методы исследования
  • Инструментальные методы исследования
• Как лечить веноокклюзионную болезнь?
  • Медикаментозные методы лечения
  • Тактика ведения больных с веноокклюзионной болезнью
• Профилактика веноокклюзионной болезни
• Прогноз при веноокклюзионной болезни

Общая часть

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате сужения просвета мелких вен (венул) печени. В большинстве случаев является осложнением операций по трансплантации костного мозга.

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными опухолями (например, с нейробластомами), получающие лечение химиотерапевтическими препаратами.

Заболевание проявляется желтухой, болями в животе, увеличением печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит).

• Что надо знать о веноокклюзионной болезни?

  Веноокклюзионная болезнь возникает в результате сужения просвета (обструкции) мелких вен (венул) печени. В группе риска находятся пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга; больные со злокачественными опухолями (например, с нейробластомами), получающие лечение химиотерапевтическими препаратами.

  Основными проявлениями заболевания являются: желтуха, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит). Это приводит к быстрому увеличению массы тела: более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений.

  По тяжести течения веноокклюзионная болезнь бывает легкой, средней и тяжелой степени.

  Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени развивается в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и приводит к необратимым нарушениям: развивается почечная и дыхательная недостаточность , энцефалопатия. Завершается смертью пациента.

  Диагноз заболевания основан на оценке признаков болезни, результатах лабораторных тестов (уменьшение количества тромбоцитов, и уровня антитромбина III, повышение показателей билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы в крови). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

  Cпецифическое лечение не разработано.

   

• Почему заболевают веноокклюзионной болезнью?

  В основе механизма развития заболевания лежит выраженной сужение просвета (обструкция) мелких вен (венул) печени с развитием в дальнейшем в их стенках воспалительного процесса (васкулит). В результате в печени нарушается венозный кровоток, что приводит к застою крови и гибели печеночных клеток.

  В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. Диагностируется с частотой 5-60%.

  Развитию веноокклюзионной болезни могут также способствовать такие факторы, как: ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (например, актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран)); хронические заболевания печени ( фиброз печени , гепатиты); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

   

• Как проявляется веноокклюзионная болезнь?

  В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых (в 55% случаев) в период 21 день после трансплантации костного мозга. Однако может быть и более позднее начало заболевания: через 509 дней (в 29% случаев).

  Основными проявлениями веноокклюзионной болезни являются: желтуха, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит); при этом у пациентов быстро нарастает масса тела (более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений).

  Осложнениями веноокклюзионной болезни являются печеночная, почечная и дыхательная недостаточность . Могут возникать нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия). У больных повышен риск развития кровотечений.

   

• В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

  В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых в период 21 день после трансплантации костного мозга. Пациенты в это время находятся в стационаре, поэтому первые признаки заболевания могут быть обнаружены врачом при ежедневном осмотре.

  Если к возникновению веноокклюзионной болезни привели другие факторы (ионизирующее облучение, прием актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника), то консультация врача необходима при появлении таких признаков, как: желтуха, боли в животе, быстрое увеличение массы тела (за счет накопления свободной жидкости в брюшной полости).

   

• Чем опасна веноокклюзионная болезнь?

  По тяжести течения веноокклюзионная болезнь бывает легкой, средней и тяжелой степени.

  При веноокклюзионной болезни легкой степени тяжести лечение не проводится, и заболевание завершается выздоровлением пациента.

  При веноокклюзионной болезни средней и тяжелой степени развиваются осложнения: печеночная, почечная и дыхательная недостаточность; могут возникать нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия); у больных повышен риск развития кровотечений.

  Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% - при среднетяжелом течении; 98% - при тяжелом течении болезни.

  У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%.

   

• Как подтверждается или исключается веноокклюзионная болезнь?

  Трудности диагностики веноокклюзионной болезни заключаются в отсутствии надежных лабораторных и визуализирующих методов исследований, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание. В то же самое время своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов и снижают показатели смертности.

  Подозрение на веноокклюзионную болезнь может возникнуть, если у пациента появляются желтуха, боли в животе; увеличиваются печень и селезенка; быстро нарастает масса тела (более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений), так как в брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит).

  При этом необходимо выяснить причину возникновения заболевания. В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается после трансплантации костного мозга. Однако развитию болезни способствуют и другие неблагоприятные факторы, наличие которых необходимо установить при сборе информации о пациенте в ходе разговора с самим больным или во время беседы с его родственниками. К таким факторам относятся: ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (например, актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран); хронические заболевания печени ( фиброз печени , гепатиты); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

  • Лабораторные методы исследования

    Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить диагноз веноокклюзионной болезни и установить степень нарушения функции печени и других органов.

    • Общий анализ крови.

      Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

       

    • Коагулограмма.

      При веноокклюзионной болезни повышается содержание ингибитора активатора плазминогена, снижаются показатели антитромбина III, протеинов S и С .

      Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение содержания антитромбина III могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

      Важно также определять протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах) и протромбиновое время (сек), которое отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Референтные значения протромбинового индекса: 78 - 142 %. В норме протромбиновое время составляет - 15-20 сек.

       

    • Биохимический анализ крови.

      При веноокклюзионной болезни повышается содержание щелочной фосфатазы , гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина - более 2 мг/дл (34 мкмоль/л).

      Повышенные показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы свидетельствуют о повреждении ткани печени. Но эти изменения появляются в поздние сроки заболевания и свидетельствуют о прогрессировании патологического процесса, так как первичная причина веноокклюзионной болезни - синусоидальная обструкция.

      Кроме того, необходимо определять содержание С-реактивного белка , который повышается при хронических инфекциях (в частности при сепсисе).

      Оценка концентрации альбумина , креатинина , мочевины необходима для диагностики синдрома повышенной проницаемости капилляров.

     

  • Инструментальные методы исследования

    В ходе инструментальных методов исследования важно определить размеры печени, состояние желчного пузыря, диаметр портальной и печеночных вен, нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен.

    • УЗИ.

      Ультразвуковое исследование позволяет выявить нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен, признаки асцита и гепатомегалию.

    • Допплеровская ультрасонография.

      При веноокклюзионной болезни в ходе этого исследования можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока. Кроме того, можно оценить состояние желчного пузыря (истончение стенок), визуализировать камни в нем; обнаружить лимфоаденопатию.

    • Биопсия печени.
   

• Как лечить веноокклюзионную болезнь?

  Специфическое лечение не разработано.

  • Медикаментозные методы лечения

    В лечении веноокклюзионой болезни используются следующие лекарственные препараты:

    • Активаторы тканевого плазминогена.

      Применяются низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, который стимулирует процесс деградации фибрина. Однако этот метод лечения эффективен только у 30% больных, так как активаторы тканевого плазминогена могут вызывать массивные кровотечения. Их применение ограничено при наличии у пациента признаков полиорганной недостаточности.

       

    • Заместительная терапия антитромбином III.

      Антитромбин III назначается в комбинации с гепарином или активаторами тканевого плазминогена.

       

    • Дефибротид.

      Препарат представляет собой одноцепочечный полидеоксирибонуклеотид, полученный из ткани свиньи. Дефибротид обладает антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

      В настоящее время препарат проходит клинические испытания.

     

  • Тактика ведения больных с веноокклюзионной болезнью

    Необходимо ограничить прием гептатотоксических препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал)), нефротоксических средств (например, аминогликозидов ), допамина (в эксперименте нарушает висцеральный кровоток).

    Важно соблюдать рекомендации по парентеральному питанию у пациентов с заболеваниями печени; проводить коррекцию коагулопатии.

    Необходимо также поддерживать оптимальный баланс жидкости в организме.

    Диуретики назначаются при появлении признаков задержки жидкости в организме.

    При возникновении у пациента болей в животе применяются анальгетики.

    Терапия асцита заключается в использовании консервативных и хирургических методов (терапевтический лапароцентез).

    Проводится лечение дыхательной недостаточности и нарушений функции почек (гемодиализ).

    Наблюдение за пациентами с повышенным риском развития веноокклюзионной болезни должно осуществляться гематологом, пульмонологом, нефрологом, неврологом, инфекционистами, реаниматологами.

   

• Профилактика веноокклюзионной болезни

  Меры первичной профилактики не разработаны.

  Вторичная профилактика веноокклюзионной болезни заключается в тщательном отборе пациентов для проведения трансплантации костного мозга. Если веноокклюзионная болезнь вызвана токсическим действием лекарственных препаратов, то необходимо прекратить их прием.

   

• Прогноз при веноокклюзионной болезни

  Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга.

  Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% - при среднетяжелом течении; 98% - при тяжелом течении болезни.

  Веноокклюзионная болезнь может закончиться смертью пациента в период 30-60 дней после трансплантации костного мозга.