Остановка "Гепатит С"
( Информация о гепатите С, диагностика гепатита С, лечение гепатита С, жизнь с гепатитом С...)

Фиброз печени: концепция лечения



Christian Trautwein1, Scott L. Friedman2, Detlef Schuppan3,4, Massimo Pinzani5,*

1 Department of Internal Medicine III, University Hospital, RWTH Aachen, Aachen, Germany; 2 Division of Liver Diseases, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, United States; 3 Institute of Translational Immunology and Research Center for Immunotherapy, University Medical Center, Mainz, Germany; 4 Division of Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, United States; 5 Institute for Liver and Digestive Health, Division of Medicine, University College London, London, UK

Реферат

Понимание молекулярных механизмов фиброгенеза печени имеет решающее значение для выработки новых методов лечения ее фиброза любой этиологии. Успехи противовирусной терапии в приостановке и обратном развитии фиброгенного процесса при хронических гепатитах позволили получить информацию о естественном регрессе фиброза, необходимую для определения основных принципов применения и точек приложения антифибротических препаратов. Антифибротическая активность выявлена in vitro и в экспериментах на животных у многих химических соединений, но ни одно из них не подвергалось тщательным клиническим испытаниям и не лицензировано для терапевтического применения. Кроме того, вероятно, необходима комбинированная терапия, воздействующая по крайней мере на два важнейших звена или пути патологического процесса. Для ускорения доклинической стадии разработки комбинированной терапии требуется продуманная система отбора и тестирования сочетаний с последующей надежной оценкой их активности. Нужны также более точные инструменты для неинвазивной оценки степени фиброза, фиброгенеза и фибролиза у экспериментальных животных и, особенно, в клинических испытаниях. Американское (FDA) и Европейское управления по лекарственным средствам (EMA), ведущие совместную оценку широкого круга стандартизованных показателей для тестирования активности антифибротических средств в составе терапии хронических гепатитов, констатируют быструю смену панорамы клинических испытаний в этой области.

Ключевые слова: антифибротические средства, фиброз, звездчатые клетки печени, печень.

 

Сокращения: DAMP — группы молекул клеточного повреждения, EMA — Европейское управление по лекарственным средствам; FDA — Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США; IL — интерлейкин, PAMP — группы молекул, связанные с действием патогенных факторов; PDGF — тромбоцитарный фактор роста; TGF — трансформирующий фактор роста; TNF — фактор некроза опухолей; ВКМ — внеклеточный матрикс; ЗКП — звездчатые клетки печени; ИМТ — индекс массы тела; НАСГ — неалкогольный стеатогепатит; СПОТ — срезы печени определенной толщины.


Введение

После острого повреждения, даже с разрушением значительной части органа, масса и исходное строение печени могут восстановиться довольно быстро. Наоборот, при хроническом, многократном повреждении паренхимы печени любой этиологии ее способность к регенерации снижается вследствие инфильтративных воспалительных изменений и образования рубцовой ткани [1, 2]. Кроме того, реакция на хроническое повреждение включает некроз и/или апоптоз гепатоцитов и их замещение внеклеточным матриксом (ВКМ). Поначалу благоприятный восстановительный процесс переходит в патогенный вследствие прогрессирующего замещения паренхимы рубцовой тканью и деформации сосудистой сети, неизбежно приводящих к дисфункции печени.

В настоящее время специфическая терапия хронических гепатитов направлена в первую очередь на устранение их этиологического фактора или ослабление его действия. Наглядными примерами служат последние достижения в блокировании репликации вирусов гепатита B и C и даже излечении этих инфекций, основанные на понимании молекулярных механизмов репликации вируса и его взаимодействия с клеткой. Такая стратегия позволяет прекратить повреждение печени и последующий фиброз и даже добиться обратного развития выраженного фиброза. Клинические и экспериментальные исследования подтверждают, что фиброз печени — динамичный процесс, поддающийся как приостановке, так и обратному развитию. Для разработки антифибротических средств необходимо четкое понимание молекулярных механизмов этих событий. Успехи антивирусной терапии хронических гепатитов, приводящей к приостановке или обратному развитию фиброза, дали возможность получить важную информацию о его естественном регрессе и установить принципы действия и точки приложения антифибротических препаратов.

Патогенез: известные и предположительные механизмы

Развитие и регресс фиброза — сложный процесс, в который вовлекаются гепатоциты, непаренхиматозные клетки печени и иммунные клетки. Его основополагающим звеном является гибель гепатоцитов путем апоптоза, некроза или некроптоза. Гибель гепатоцитов индуцирует воспалительную и профиброгенную активность непаренхиматозных клеток печени и инфильтрацию иммунными клетками, которые вызывают нарастание фиброза, но в то же время могут приводить и к его обратному развитию [1–3].

Фиброгенная реакция характеризуется в первую очередь формированием рубцовой ткани за счет избыточного образования и накопления белков ВКМ, которые приводят к грубым изменениям структуры печени. Кроме того, качественные и количественные изменения ВКМ оказывают многосторонние влияния на такие функции клеток, как рост и миграция, а также на экспрессию генов. Это обусловлено как непосредственным взаимодействием компонентов ВКМ с молекулами клеточной адгезии, так и тем, что ВКМ представляет собой резервуар провоспалительных и профиброгенных медиаторов [4].

Фиброгенез связан в первую очередь с активированными звездчатыми клетками печени (ЗКП), но значительный вклад в него вносят и другие клетки и процессы. ЗКП присуща способность накапливать ретиниловые эфиры в цитоплазматических липидных каплях. Будучи перицитами сосудов, они участвуют в регуляции синусоидального кровотока [5]. Обширные исследования свойств активированных ЗКП и их фенотипической трансформации в миофибробласты, а также профиброгенного действия позволили понять процесс фиброгенеза в печени [1–4]. Переход ЗКП в миелофибробласты регулируется взаимодействием с некоторыми другими типами клеток и активацией специфических путей в рамках процесса заживления (рис. 1).

Переход ЗКП в миелофибробласты

ЗКП активируются не только самим по себе повреждением гепатоцитов, но и печеночными макрофагами, эндотелиальными клетками и лимфоцитами. Гибель гепатоцитов приводит к выбросу их содержимого, в т. ч. ДНК и так называемых групп молекул клеточного повреждения (DAMP), а также свободных перекисных радикалов. Это активирует тканевые макрофаги печени (купферовские клетки), которые выделяют провоспалительные (фактор некроза опухолей a [TNF-a], интерлейкины [IL-1b и IL-6]) и профиброгенные факторы (в частности, трансформирующий ростовой фактор b [TGF-b]). Участвуют в этом процессе и другие провоспалительные факторы, например хемокиноподобный 2 (CCL2) и группы молекул, связанные с действием патогенных факторов (PAMP), вырабатываемые кишечником. Примером может служить активация Toll-подобного рецептора (TLR4), которая подавляет активацию связанного с клеточной мембраной ингибитора (BAMBI), что усиливает зависящую от TGF-b активацию ЗКП [6, 7].

Кроме непрерывного процесса заживления во все фиброгенные процессы, свойственные хроническому повреждению ткани печени, и гиперэкспрессию основных генов, участвующих в перестройке ВКМ и воспалении, вносит свой вклад окислительный стресс [8] вследствие образования свободных радикалов и снижения эффективности антиоксидантной защиты. Он оказывает токсическое действие, приводящее к хроническому повреждению тканей и, в еще большей степени, вызывает их чрезмерную перестройку и фиброгенез, что особенно характерно для алкогольного гепатита и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) [9].

В последнее время все больше интереса привлекает префибротическая микросреда печени, в частности регулирующая роль иммунных клеток, особенно разных групп макрофагов, в нарастании и регрессе фиброгенеза (см. рис. 1) [10]. При остром повреждении купферовские клетки (печеночные макрофаги) координируют восстановительную реакцию, тогда как при хроническом — стимулируют фиброгенез не только за счет активации ЗКП, но и за счет дополнительного притока костномозговых иммунных клеток под действием CCL2 и CCL5 [10]. Так, поступление незрелых макрофагов, образующихся из моноцитов Ly6Chigh, зависит от CCL2, вырабатываемого купферовскими клетками и ЗКП [11, 12]. На модели вызванного четыреххлористым углеродом (CCl4) фиброза у трансгенных мышей, например, линии Cd11bDTR, имеющих делецию, в результате которой подавляется профиброгенная реакция, показано, что макрофаги Ly6Chigh способствуют нарастанию фиброза. Следовательно, незрелые Ly6Chigh CD11b+F4/80+ и их накопление, зависящее от CCL2, играют основную роль в активации и прогрессировании фиброза [13]. Однако обладающие провоспалительной и профиброгенной активностью макрофаги Ly6Chigh могут дифференцироваться в макрофаги Ly6Clow, способствующие восстановительным процессам. Пути такой дифференцировки вызывают большой интерес, т. к. она способна превратить профиброгенную микросреду печени в способствующую разрешению фиброза. По-видимому, основной путь дифференцировки опосредован фракталкиновым рецептором CX3CR1. При значительном избытке этого рецептора преобладает фенотип макрофагов Ly6Clow [14]. Превращение менее зрелых провоспалительных макрофагов Ly6Chigh в зрелые восстановительные Ly6Clow как метод лечения привлекательно, но трудно осуществимо in vivo. Макрофаги Ly6Clow вырабатывают большие количества кандидатных фибролитических металлопротеиназ ВКМ, таких как MMP-9 и MMP-13, и противовоспалительный цитокин IL-10. Все они участвуют в процессе разрешения фиброза. Подтверждением этому служат экспериментальные данные об уменьшении рубцовых изменений при вызванном CCl4 фиброзе после введения макрофагов Ly6Clow.

Широко исследуются также роль кишечной микрофлоры [15, 16] и тканевой гипоксии [17], создающей анаэробные условия, способствующие воспалению [18], эпигенетической модификации в условиях прогрессирования фиброза [19] и усиления ригидности тканей [20] в процессе фиброгенеза.

Обратное развитие фиброза как конечная цель

Фиброз обратим, и опыт антивирусной терапии подтверждает возможность добиться этой цели в клинических условиях. Экспериментальные данные указывают, что важной мишенью таргетной молекулярной терапии фиброза являются ЗКП. Глиотоксин, обусловливающий апоптоз ЗКП, вызывал в эксперименте на животных обратное развитие фиброза. Недавно опубликованы исследования пластичности ЗКП, расширившие представления о поведении этих клеток в процессе разрешения фиброза, в которых забой экспериментальных животных проводился на разных его стадиях. Они показали, что ЗКП, активированные до миофибробластов, могут вернуться в неактивное, хотя и не полностью устойчивое, состояние [21]. В процессе разрешения фиброза часть миофибробластов превращается обратно в неактивные ЗКП, а остальные претерпевают апоптоз. Однако, какова доля тех и других, пока неясно. Вероятно, отсутствие стимулирующих сигналов в условиях нефиброгенности побуждает ЗКП вернуться в неактивное состояние или претерпеть апоптоз. Неясным остается, какие именно факторы определяют ту или иную судьбу ЗКП. Примечательно, что вернувшиеся в неактивное состояние ЗКП склонны вновь превращаться в миофибробласты при внезапном профиброгенном воздействии. Очевидно, чувствительность ранее поврежденной печени к новым повреждающим воздействиям обусловлена легкостью такого превращения. Несмотря на объективные подтверждения регресса фиброза и цирроза в экспериментальных исследованиях на животных и рассасывания рубцовой ткани при эффективной этиотропной терапии (устойчивом вирусологическом ответе, отказе от алкоголя и т. п.) по клиническим данным, возможность добиться полного обратного развития фиброза при хронических гепатитах в ближайшие 30 лет и более остается спорной, т. к. в поздних стадиях рубцовая ткань отличается обилием поперечных связей коллагена, высоким содержанием эластина, плотностью ВКМ, бесклеточного или бедного клетками, снижением экспрессии и/или активности специфических металлопротеиназ [22, 23]. Кроме того, фиброгенез при длительно существующих хронических гепатитах сопровождается неуклонным возрастанием устойчивости ЗКП и образовавшихся из них миофибробластов к апоптозу, что приводит к образованию критической массы не способных к возвращению в неактивное состояние профиброгенных клеток [24].

В последнее время исследователи уделяют особое внимание биохимическим факторам, от которых зависит необратимость фиброза. Наиболее примечательные достижения в этой области — выявление лизилоксидазы 2 (LOXL2), катализирующей образование поперечных связей внеклеточного коллагена [25]. LOXL2 придает ВКМ устойчивость и при далеко зашедшем фиброзе препятствует его обратному развитию. Таким образом, в стадии цирроза процесс становится необратимым, но существует ли какая-то определенная «точка невозврата», не установлено. Возможно, со временем появятся методы лечения, позволяющие добиться даже обратного развития цирроза.

Поиск мишеней, стратегия воздействия на несколько типов клеток и комбинированная терапия

Первоочередными точками приложения антифибротической терапии являются активированные ЗКП, (портальные) миофибробласты и ВКМ. Однако ЗКП и миофибробласты взаимодействуют со множеством других типов клеток, которые могут способствовать их фиброгенной активности, вызывать их переход в неактивное состояние или апоптоз, удалять избыток ВКМ путем выработки фибролитических ферментов и фагоцитоза. Эти клетки представляют собой дополнительные фармакологические мишени. Лекарственные средства, воздействующие на них и пути с их участием, относят к непрямым антифибротическим средствам, тогда как воздействующие на ЗКП, миофибробласты и ВКМ — к прямым.

Такая классификация целесообразна, исходя из представления о двух основных мультицеллюлярных функциональных единицах, вклад которых в образование фиброза зависит от его этиологии. Первую, перисинусоидально-периваскулярную, составляют перициты (например, ЗКП, синусоидальный эндотелий, макрофаги и купферовские клетки, другие воспалительные клетки) и гепатоциты, вторую, портально-перипортальную, — холангиоциты и протоковые клетки, портальные фибробласты и миофибробласты, различные воспалительные клетки и стромальный воспалительный компонент (фибробласты, миофибробласты, T- и B-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки) [26–28].

Взаимодействие между клетками в пределах этих единиц включает широкий спектр ростовых факторов, цитокинов и протеаз, которые тоже могут служить мишенями антифибротических препаратов (рис. 2). При фиброзе взаимодействие между клетками внутри мультицеллюлярных единиц и между ними смещается в сторону хронической реакции заживления с избыточным образованием рубцовой ткани и перестройкой сосудистой сети. Это приводит к несостоятельности механизма интеграции тканей при постоянном (воспалительном) повреждении и утрате функционирующей паренхимы. Важно отметить, что обратное развитие далеко зашедшего фиброза или цирроза возможно при устранении повреждающего фактора. Это наглядно демонстрирует практика успешного лечения хронических гепатитов B и C [29, 30]. Однако во многих случаях при далеко зашедшем фиброзе его обратное развитие происходит слишком медленно или этиотропная терапия недоступна, поэтому необходима разработка эффективных и лишенных побочного действия антифибротических препаратов. Такие препараты должны бережно сдвигать взаимодействие внутри мультицеллюлярных единиц в сторону фибролиза и влиять на исходные звенья поддержания нефибротической ткани. Следовательно, мишенями комбинированной терапии должны служить по крайней мере два критически важных клеточных или молекулярных фактора либо пути.

Мишени антифибротических препаратов

Существующие методы разработки и оценки эффективности лекарственных средств малопригодны для создания комбинированной терапии. Даже наиболее рациональные, опирающиеся на данные биопсии планы клинических испытаний предусматривают оценку эффективности и безопасности только одного средства, требующую участия сотен больных, затраты нескольких лет и очень больших финансовых вложений при значительном риске неудачи [31]. Оценка сочетания двух средств потребует повторения этого процесса от начала до конца. Кроме того, фармацевтические компании предпочитают скорее разрабатывать и доводить до конечной фазы клинических испытаний отдельные препараты, пусть с ограниченной, но подтвержденной эффективностью, чем тратить огромные дополнительные усилия на оценку и продвижение комбинаций, особенно если второй препарат принадлежит другой компании. Будем надеяться, что в данном случае возобладает тот же подход, что и в разработке противоопухолевой терапии, и сотрудничество компаний станет правилом, а не исключением.

Для ускорения доклинической разработки действенной антифибротической терапии необходим надежный единый подход к определению точек приложения с последующим рациональным отбором и тестированием сочетаний. Испытания в эксперименте на животных и, особенно, клинические испытания требуют более надежных инструментов неинвазивного определения тяжести фиброза и оценки фиброгенеза и фибролиза. Следовательно, первоочередной задачей является поиск биомаркеров, надежно отражающих то звено патогенеза, на которое направлена терапия, и доступных определению по ходу лечения столько раз, сколько потребуется (в сыворотке или путем визуализации) [26, 27, 31–35]. Применительно к фиброзу такие маркеры должны количественно характеризовать распространенность фиброгенеза и/или фибролиза (отложение и удаление ВКМ соответственно) до и на протяжении лечения с целью индивидуализации доз отдельных антифибротических средств или их сочетаний. Знание зависимости между динамикой уровня маркера в сыворотке или интенсивности визуализирующего сигнала и динамикой фибротического процесса позволит уменьшить количество тестирований, облегчит стратификацию участников клинических испытаний и резко сократит их продолжительность. Желательно, чтобы показатели биомаркеров коррелировали с риском осложнений декомпенсации цирроза или гепатоцеллюлярного рака и смерти от них. Появление таких маркеров проложит путь к истинно индивидуализированной медицине, в которой каждый больной получит необходимые именно ему комбинации и дозы антифибротических средств, подобранные на основании надежных прогностических биомаркеров. Некоторые успехи в разработке и оценке надежности биомаркеров достигнуты, но для оптимизации поисков антифибротических средств и выбора его путей жизненно необходимы дальнейшие исследования в этой области [26, 27, 32–34]. Следует отметить, что появление достоверных биомаркеров фиброгенеза позволило выявить антифибротическую активность таких давно известных и относительно недорогих лекарственных средств, как статины [36] и аспирин, который, согласно экспериментальным данным, полученным на моделях прогрессирующего и регрессирующего фиброза печени, предотвращает выброс профиброгенного тромбоцитарного фактора роста BB (PDGF-BB) [37]. Может оказаться рациональным сочетание двух ранее не применявшихся по этим показаниям средств с антифибротическим действием, мишенями которых являются разные пути фиброгенеза, т. к. в комбинации они, возможно, более эффективны, а их безопасность известна, что исключает необходимость первой, подтверждающей ее фазы клинических исследований.

Доклинические исследования

За последние 20 лет исследования in vitro и эксперименты на животных продемонстрировали антифибротическое действие множества веществ. Многие из них показали себя безопасными в экспериментах на животных и в клинических исследованиях I фазы или представляют собой уже используемые по другим показаниям лекарственные средства, антифибротические свойства которых ранее не были известны («перепрофилированные препараты») [26, 34]. Однако тщательная оценка ни одного из «перепрофилированных» препаратов в клинических условиях не проводилась и в качестве антифибротического ни один из них в продажу не поступает. Подтверждение антифибротической активности многих веществ в исследованиях in vitro или в экспериментах на животных не всегда свидетельствует об их терапевтической эффективности. Результаты экспериментальных исследований не всегда приложимы к патологическому процессу у человека из-за сложности взаимодействия между клетками, растворимыми медиаторами, ВКМ и его рецепторами (в частности, профиброгенной микросредой) и внутриклеточными сигнальными путями, имеющими отношение к фиброгенезу. Большинство подобных исследований проясняет роль какой-либо одной клетки, цитокина, рецептора или сигнальной молекулы, не учитывая ограниченность такого взгляда на сложный процесс печеночного фиброгенеза.

Модели

В настоящее время для идентификации биологических мишеней антифибротической терапии пользуются двухмерными однослойными культурами клеток одного типа или сочетаниями активированных ЗКП с другими типами клеток, участвующих фиброгенезе либо фибролизе, в пластиковых чашках с последующим подтверждением в эксперименте на мышах или крысах. Дело в том, что мишени антифиброгенного действия, идентифицированные в двухмерной однослойной культуре активированных ЗКП, лишь частично соответствуют спектру мишеней в экспериментальных исследованиях на животных [38]. Доклинические исследования новых средств опираются на эту методологическую последовательность. По результатам тестирования в культуре клеток и в эксперименте на животных новое средство нередко рекомендуют к клиническому применению. Неэффективность переноса в клинические условия частично связана с отсутствием до настоящего времени подходящих моделей для тестирования. Например, в двухмерной культуре на искусственном пластиковом субстрате фиброгенные клетки печени (ЗКП) всегда демонстрируют активацию миофибробластоподобного фенотипа. Важно, что напряжение в однослойной культуре клеток на поверхности пластика составляет 106 кПа, тогда как в трехмерной структуре печени колеблется от 5 (в норме) до 20 кПа (при фиброзе или циррозе) [39, 40]. Таким образом, общепринятая двухмерная культура — это не совсем подходящая модель для идентификации мишеней лекарственных средств. Весьма желательно создать для идентификации мишеней и первичного отбора кандидатных препаратов модели, более точно воспроизводящие профиброгенную микросреду в печени человека. Такая модель как минимум должна быть трехмерной и воспроизводить физиологические и патологические колебания состава ВКМ. Появляется все больше подтверждений влияния двух- или трехмерной конфигурации ВКМ на основные биологические свойства фибробластов и миофибробластов, в т. ч. пролиферацию, миграцию, сократимость, распределение матрикса и деградацию [41, 42]. Особое внимание привлекает механическая функция фибробластов. Созданы разнообразные модели, воспроизводящие нормальную кожу, заживление ран, морфогенез и перестройку тканей, рост и стягивание в процессе рубцевания и фиброза [43, 44]. Недавнее исследование культуры человеческих ЗКП на каркасе лишенного клеток ВКМ печени человека выявило значительные отличия экспрессии профиброгенных генов и белков и путей фиброгенеза по сравнению со стандартной двухмерной культурой в пластиковых чашках [45]. Соответственно, более рациональным представляется использование на первом этапе идентификации фармакологических мишеней трехмерной моно- или поликультуры клеток. Тестирование в культуре клеток на биоинженерных трехмерных каркасах из человеческого ВКМ с последующей оценкой на подходящих моделях в эксперименте на животных может стать новым этапом подтверждения эффективности кандидатных лекарственных средств, предшествующим клиническим испытаниям.

Воспроизведение печеночного фиброгенеза в экспериментальных исследованиях на животных

Для оценки in vivo антифибротической эффективности в условиях свойственного заболеванию сложного межклеточного взаимодействия и оценки биодоступности, фармакокинетики и токсичности кандидатных антифибротических препаратов необходимы более подходящие экспериментальные модели. Подходящей моделью для воспроизведения прогрессирующего спонтанного билиарного фиброза, примером которого является первичный склерозирующий холангит человека, служат мыши линии Mdr2 KO, гепатоциты которых лишены фосфолипидной флиппазы, кодируемой геном Mdr2. Четыреххлористый углерод и тиоацетамид вызывают прогрессирующий паренхиматозный фиброз печени, который при длительном применении этих ядов не претерпевает обратного развития, несмотря на его прекращение [47]. При фиброзе человека более вероятна эффективность средств, проявивших антифибротическое действие на разных моделях, т. к. последние имеют в большинстве случаев более выраженный воспалительный и некротический компонент. Генетические (моногенные) модели (например, трансгенные мыши с избыточной экспрессией PDGF-B, PDGF-C или TGF-b1 [48–50]) позволяют оценить основные механизмы и факторы фиброза, но при их использовании приходится игнорировать выраженную в значительной степени эктопическую экспрессию. Нетрансгенные модели не учитывают постоянной циркуляции действующего фактора. В исследованиях на экспериментальных моделях важно придерживаться стандартных правил. В их числе: 1) использование только взрослых половозрелых животных; 2) определенная численность групп животных (8–15); 3) оптимальный выбор дозы и пути введения токсичного вещества; 4) исследование достаточных по размеру образцов органа (5–10 %); 5) представительный морфометрический анализ; 6) использование достаточно широкого спектра объективных количественных характеристик фиброза и фибролиза [33]. Многие опубликованные исследования этим критериям не соответствуют.

Срезы печени строго определенной толщины

Соответствие результатов экспериментальных исследований на животных ситуациям заболевания у человека неопределенно и зависит от фармакологической мишени. Частично отражают ситуацию клеточного многообразия печени человека срезы печени определенной толщины (СПОТ) — приблизительно 200 мкм, поддающиеся культивированию в течение нескольких дней [51]. Их получают из резецированной нормальной ткани печени (фиброгенная активность в этом случае спонтанно проявляется в культуре) или операционных препаратов пораженной циррозом и удаленной в процессе трансплантации печени. Тестирование многих лекарственных средств на СПОТ может служить переходным этапом между экспериментальными исследованиями на животных и клиническими испытаниями. Достоверность технологии СПОТ нуждается в дополнительной оценке, но привлекает возможностью устранить опасения, связанные с биологическими различиями воспалительных или фиброгенных путей у человека и крысы [52].

Клинические исследования: современная методология и насущные проблемы

Достижения изучения механизмов фиброза печени и определения терапевтических мишеней указывают на неотложную необходимость установить критерии точности оценки эффективности антифибротических препаратов в клинических испытаниях. До появления таких критериев важно учитывать, что современная эффективная терапия некоторых хронических гепатитов сделала возможным регресс фиброза, поэтому стандартные классификации стадий фиброза (по Ishak, Brunt, Metavir) менее точны, чем прямая оценка доли коллагена, очень точно соответствующая клиническому исходу [53].

Независимо от метода морфологические исследования показывают, что устойчивое подавление вируса гепатита B сопровождается значительным уменьшением воспаления и некроза в течение года и ослаблением фиброза в последующие 5 лет [29, 54]. Точно так же к регрессу приводит эффективное лечение гепатита C [30, 55]. Опубликованных исследований по гепатиту C пока меньше, чем по гепатиту B, но с появлением и повсеместным распространением высокоэффективных препаратов прямого антивирусного действия следует ожидать новых публикаций. Примечательно, что цирроз, диагностированный по стандартным критериям, в 2/3 случаев поддается регрессу при эффективной антивирусной терапии [29, 30, 54, 55]. Недавние попытки лечения НАСГ путем бариатрических операций дали весьма сходные результаты: резкое снижение активности НАСГ и менее значительный регресс фиброза в течение года [56]. Необходимо более длительное наблюдение, но можно ожидать дальнейшего регресса фиброза. Важность всех этих находок и в том, что они показали, через какой промежуток времени может проявиться благоприятное действие антифибротического препарата. Если значительное уменьшение воспаления и некроза часто наблюдается в течение года, для заметного регресса фиброза по гистологическим критериям под влиянием чисто антифибротических средств требуется более длительный период.

Эти находки также подчеркивают нарастающее ограничение надежности оценки по данным биопсии печени в клинических испытаниях, обусловленное не только инвазивностью процедуры и вариабельностью биоптатов, но и невозможностью выявить с ее помощью самые ранние изменения фиброгенной активности. К сожалению, пока нет надежных неинвазивных маркеров, позволяющих определить антифибротическое действие, хотя клинические исследования, одна из целей которых — поиск таких маркеров, проводятся.

Несмотря на это препятствие, выполняется и даже завершается все больше клинических исследований, предмет или один из предметов которых — фиброз печени. Результаты некоторых из них [57–68] представлены в табл. 1.


Результаты клинических исследований антифибротических средств
Результаты клинических исследований антифибротических средств. Продолжение

Маркеры фиброза и фиброгенной активности

В настоящее время интенсивно изучается широкий спектр неинвазивных маркеров, призванных дополнить или заменить биопсию в клинических исследованиях (табл. 2).

Неинвазивные маркеры фиброза

В их числе ультразвуковая эластография с контролируемым сдвигом волн [69], магнитно-резонансная эластография [70], визуализация с помощью усиленных акустических импульсов [71], магнитно-резонансные методы количественной оценки воспаления и фиброза [72], выявление и количественная оценка определенных молекул ВКМ [73], исследование маркеров динамики синтеза коллагена с помощью нерадиоактивных изотопов [74], позитронно-эмиссионная визуализация специфичных для фиброза клеток или рецепторов [27], а также непрерывно увеличивающийся перечень функциональных методов. Последние не отражают непосредственно гистологическую картину, но значительно более чувствительны в оценке резервных возможностей печени и прогнозировании исхода, подобно спирометрии в клинических исследованиях антифибротических препаратов при идиопатическом фиброзе легких. Исследуются достоверность клиренса холатов, многократно подтвержденная при HCV [75] и определения меченного 13C углекислого газа в воздухе, выдыхаемом через нос, как показателя способности микросомальных ферментов метаболизировать принятый внутрь субстрат с этим изотопом [76].

Кроме показателей, отражающих сохранность и функцию печени в целом, можно определять специфичные для конкретных процессов и биологических механизмов. Например, о блокаде определенного сигнального пути вследствие антагонизма при далеко зашедшем заболевании может надежно свидетельствовать присутствие в ткани печени специфического маркера, выявляемого в крови или путем визуализации.

Современные принципы планирования клинических исследований: быстрая смена ориентиров

Вопреки ограниченности существующих неинвазивных биомаркеров, неотложные потребности разработки новых антифибротических препаратов и успешные испытания кандидатных средств на экспериментальных моделях заставляют ускорить переход к использованию неинвазивных маркеров в клинических исследованиях по мере накопления информации о них. Быструю смену ориентиров в планах клинических исследований в западноевропейских странах и США констатируют FDA и EMA, сотрудничающие в области стандартизации планирования клинических исследований с широким кругом заинтересованных лиц. Подобное широкое сотрудничество привело к быстрому прогрессу в планировании клинических исследований терапии ВИЧ-инфекции и гепатита C [77] и, несомненно, ускорит выработку стандартизованного подхода к исследованиям антифибротических средств. Кроме того, серии согласительных конференций и совещаний авторитетных специалистов облегчают выработку единых научных представлений и новых исследовательских стратегий.

В настоящее время как первоочередное показание к антифибротической терапии рассматривают НАСГ. Это объясняется впечатляющими достижениями специфической терапии вирусных гепатитов и приобретающей эпидемический характер распространенностью ожирения и НАСГ, страдающих которым в США и Европе в 10 раз больше, чем больных гепатитом C. Некоторые этнические группы в Азии и Латинской Америке предрасположены к НАСГ даже при относительно низком индексе массы тела (ИМТ).

На рис. 3 представлены возможные показатели для стратификации участников клинических испытаний антифибротических средств. Прежде всего, необходимы четкие критерии отнесения больных к группе высокого риска прогрессирования фиброза и гарантии равномерного распределения факторов риска между основной и контрольной группой в процессе рандомизации. Риск НАСГ на 20 % зависит от генетических факторов, но пока их использование для стратификации ненадежно.

Возможные показатели для стратификации участников клинических испытаний антифибротических средств

Распространенные факторы риска прогрессирования фиброза (сахарный диабет, пожилой возраст, повышение уровня аланинаминотрансферазы и очень высокий ИМТ) [78] должны быть представлены в основной и контрольной группах с одинаковой частотой.

Кроме того, необходима стратификация по давности заболевания. Препараты, направленные против воспаления и повреждения клеток, по-видимому, эффективны на ранних и промежуточных стадиях фиброза, поэтому в исследования этих препаратов II фазы не следует включать пациентов с далеко зашедшим фиброзом. Наоборот, в испытаниях препаратов, направленных на патогенетические механизмы далеко зашедшего фиброза, важно участие именно больных, соответствующих критериям этой стадии. Такими критериями могут быть градиент печеночного венозного давления, четко коррелирующий с клиническим исходом [79], или оценки по шкалам Чайлда—Пью и MELD.

Окончательный допуск антифибротических средств к применению опирается на показатели, прямо связанные с клиническими исходами или достаточно надежными прогностически, т. к. об эффективности терапии свидетельствуют, согласно определению FDA, улучшение самочувствия и функций или увеличение продолжительности жизни. По этой причине особенно охотно в клинических испытаниях антифибротических средств используют градиент печеночного венозного давления, надежно коррелирующий с клиническим исходом.

Следующим по важности после критериев отбора и включения участников элементом планирования клинических испытаний является решение вопроса об использовании биомаркеров для промежуточной оценки эффективности. Как уже отмечалось, неинвазивных маркеров для этой цели, надежность которых подтверждена, пока нет, поэтому многие исследования опираются на данные биопсии и требуют не менее 1 года. Тем не менее включение подобных маркеров (функциональных проб, визуализации) в порядке эксперимента в современные клинические испытания может привести к тому, что в будущем они станут использоваться как основные показатели.

Планировать испытания при других (кроме НАСГ) заболеваниях еще сложнее. В целом оценка алкогольного гепатита опирается не только на биопсию, но и на современные шкалы, включающие клинические и лабораторные показатели [80]. Кроме того, на эффективность лекарственной терапии этого заболевания влияет продолжающееся потребление алкоголя или его прекращение в ходе исследования. Еще сложнее судить об эффективности при первичном склерозирующем холангите, биомаркеры и факторы риска прогрессирования которого изучены плохо. Визуалирующие исследования в оценке распространенности фиброза при этом заболевании ненадежны, а данные биопсии не отражают изменений крупных желчных протоков. Тяжесть этого заболевания, его склонность осложняться холангиокарциномой и полное отсутствие средств лечения требуют неустанного поиска специфических биомаркеров, на которые можно было бы опереться в клинических исследованиях противовоспалительной и антифибротической терапии.

Итак, объединению усилий по разработке и тестированию препаратов для лечения фиброза печени, поиску показателей эффективности и рациональному планированию клинических исследований альтернативы нет. Возможно, изложенные в данном обзоре рекомендации вскоре станут неактуальными благодаря новым достижениям в борьбе с хроническими гепатитами.



Литература

  1. Bataller R, Brenner DA. Liver fibrosis. J Clin Invest 2005;115:209–218.
  2. Lee YA, Wallace MC, Friedman SL. Pathobiology of liver fibrosis: a translational success story. Gut 2015, http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2014-306842, pii: gutjnl-2014-306842 [Epub ahead of print].
  3. Pinzani M, Macias-Barragan J. Update on the pathophysiology of liver fibrosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4:459–472.
  4. Wynn TA. Common and unique mechanisms regulate fibrosis in various fibroproliferative diseases. J Clin Invest 2007;117:524–529.
  5. Wake K. Perisinusoidal stellate cells (fat-storing cells, interstitial cells, lipocytes), their related structure in and around the liver sinusoids, and vitamin A-storing cells in extrahepatic organs. Int Rev Cytol 1980;66:303–353.
  6. Seki E, De Minicis S, Osterreicher CH, Kluwe J, Osawa Y, Brenner DA, et al. TLR4 enhances TGF-beta signaling and hepatic fibrosis. Nat Med 2007;13:1324–1332.
  7. Liu C, Chen X, Yang L, Kisseleva T, Brenner DA, Seki E. Transcriptional repression of the transforming growth factor b (TGF-b) Pseudoreceptor BMP and activin membrane-bound inhibitor (BAMBI) by Nuclear Factor kB (NF-kB) p50 enhances TGF-b signaling in hepatic stellate cells. J Biol Chem 2014;289:7082–7091.
  8. Novo E, Parola M. Redox mechanisms in hepatic chronic wound healing and fibrogenesis. Fibrogenesis Tissue Repair 2008;1:5.
  9. De Alwis NMW, Day CP. Non-alcoholic fatty liver: the mist gradually clear. J Hepatol 2008;48:S105–S112.
  10. Pellicoro A, Ramachandran P, Iredale JP, Fallowfield JA. Liver fibrosis and repair: immune regulation of wound healing in a solid organ. Nat Rev Immunol 2014;14:181–194.
  11. Tacke F. Functional role of intrahepatic monocyte subsets for the progression of liver inflammation and liver fibrosis in vivo. Fibrogenesis Tissue Repair 2012;5(Suppl 1 Proceedings of Fibroproliferative disorders: from biochemical analysis to targeted therapiesPetro E Petrides and David Brenner):S27, eCollection 2012.
  12. Baeck C, Wehr A, Karlmark KR, Heymann F, Vucur M, Gassler N, et al. Pharmacological inhibition of the chemokine CCL2 (MCP-1) diminishes liver macrophage infiltration and steatohepatitis in chronic hepatic injury. Gut 2012;61:416–426.
  13. Marra F, Tacke F. Roles for chemokines in liver disease. Gastroenterology 2014;147:577–594.
  14. Tacke F, Zimmermann HW. Macrophage heterogeneity in liver injury and fibrosis. J Hepatol 2014;60:1090–1096.
  15. Brun P, Castagliuolo I, Pinzani M, Palu G, Martines D. Exposure to bacterial cell wall products triggers an inflammatory phenotype in hepatic stellate cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;289:G571–G578.
  16. Schnabl B, Brenner DA. Interactions between the intestinal microbiome and liver diseases. Gastroenterology 2014;146:1513–1524.
  17. Novo E, Cannito S, Zamara E, Valfre di Bonzo L, Caligiuri A, Cravanzola C, et al. Vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 as hypoxia-dependent autocrine and paracrine factors stimulating migration and chemotaxis of activated human hepatic stellate cells. Am J Pathol 2007;170:1942–1953.
  18. Chen Y, Choi SS, Michelotti GA, Chan IS, Swiderska-Syn M, Karaca GF, et al. Hedgehog controls hepatic stellate cell fate by regulating metabolism. Gastroenterology 2012;143:1319–1329.
  19. Mann DA. Epigenetics in liver disease. Hepatology 2014;60:1418–1425.
  20. Olsen AL, Bloomer SA, Chan EP, Gaca MD, Georges PC, Sackey B, et al. Hepatic stellate cells require a stiff environment for myofibroblastic differentiation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011;301:G110–G118.
  21. Kisseleva T, Cong M, Paik Y, Scholten D, Jiang C, Benner C, et al. Myofibroblasts revert to an inactive phenotype during regression of liver fibrosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109:9448–9453.
  22. Hayasaka A, Ilda S, Suzuki N, Kondo F, Miyazaki M, Yonemitsu H. Pyridinoline collagen cross-links in patients with chronic viral hepatitis and cirrhosis. J Hepatol 1996;24:692–698.
  23. Issa R, Zhou X, Constandinou CM, Fallowfield J, Millward-Sadler H, Gaca MD, et al. Spontaneous recovery from micronodular cirrhosis: evidence for incomplete resolution associated with matrix cross-linking. Gastroenterology 2004;126:1795–1808.
  24. Novo E, Marra F, Zamara E, Valfre di Bonzo L, Monitillo L, Cannito S, et al. Overexpression of Bcl-2 by activated human hepatic stellate cells: resistance to apoptosis as a mechanism of progressive hepatic fibrogenesis in humans. Gut 2006;55:1174–1182.
  25. Barry-Hamilton V, Spangler R, Marshall D, McCauley S, Rodriguez HM, Oyasu M, et al. Allosteric inhibition of lysyl oxidase-like-2 impedes the development of a pathologic microenvironment. Nat Med 2010;16:1009–1017.
  26. Schuppan D, Pinzani M. Antifibrotic therapy: lost in translation? J Hepatol 2012;56:S66–S74.
  27. Schuppan D, Kim YO. Evolving therapies for liver fibrosis. J Clin Invest 2013;123:1887–1901.
  28. Mehal WZ, Schuppan D. Antifibrotic therapies: Moving towards clinical translation. Semin Liver Dis 2015.
  29. Marcellin P, Gane E, Buti M, Afdhal N, Sievert W, Jacobson IM, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381:468–475.
  30. D’Ambrosio R, Aghemo A, Rumi MG, Ronchi G, Donato MF, Paradis V, et al. A morphometric and immunohistochemical study to assess the benefit of a sustained virological response in hepatitis C virus patients with cirrhosis. Hepatology 2012;56:532–543.
  31. McHutchison J, Goodman Z, Patel K, Makhlouf H, Rodriguez-Torres M, Shiffman M, et al. Farglitazar lacks antifibrotic activity in patients with chronic hepatitis C infection. Gastroenterology 2010;138:1365–1373.
  32. Drabovich AP, Martinez-Morillo E, Diamandis EP. Toward an integrated pipeline for protein biomarker development. Biochim Biophys Acta 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.bbapap.2014.09.006, pii: S1570-9639(14)00229-5 [Epub ahead of print].
  33. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet 2008;371:838–851.
  34. Popov Y, Schuppan D. Targeting liver fibrosis: strategies for development and validation of antifibrotic therapies. Hepatology 2009;50:1294–1306.
  35. Castera L. Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C. Gastroenterology 2012;142:1293–1302.
  36. Simon TG, King LY, Zheng H, Chung RT. Statin use is associated with a reduced risk of fibrosis progression in chronic hepatitis C. J Hepatol 2015;62:18–23.
  37. Yoshida S, Ikenaga N, Liu SB, Peng ZW, Chung J, Sverdlov DY, et al. Extrahepatic platelet-derived growth factor-b, delivered by platelets, promotes activation of hepatic stellate cells and biliary fibrosis in mice. Gastroenterology 2014;147:1378–1392.
  38. De Minicis S, Seki E, Uchinami H, Kluwe J, Zhang Y, Brenner DA, et al. Gene expression profiles during hepatic stellate cell activation in culture and in vivo. Gastroenterology 2007;132:1937–1946.
  39. Gilbert PM, Havenstrite KL, Magnusson KE, et al. Substrate elasticity regulates skeletal muscle stem cell self-renewal in culture. Science 2010;329:1078–1081.
  40. Soofi SS, Last JA, Liliensiek SJ, et al. The elastic modulus of Matrigel™ as determined by atomic force microscopy. J Struct Biol 2009;167:216–219.
  41. Pedersen JA, Swartz MA. Mechanobiology in the third dimension. Ann Biomed Eng 2005;33:1469–1490.
  42. Tschumperlin DJ. Fibroblasts and the ground they walk on. Physiology (Bethesda) 2013;28:380–390.
  43. Brown RA. In the beginning there were soft collagen-cell gels: towards better 3D connective tissue models? Exp Cell Res 2013;319:2460–2469.
  44. da Rocha-Azevedo B, Grinnell F. Fibroblast morphogenesis on 3D collagen matrices: the balance between cell clustering and cell migration. Exp Cell Res 2013;319:2440–2446.
  45. Mazza G, Rombouts K, Hall AR, Urbani L, Longato L, Holmes AM, et al. Decellularized human Liver as a natural 3D scaffold for organ Engineering and 3D-disease modelling. Hepatology 2014;60:59A, [Abstract].
  46. Popov Y, Patsenker E, Fickert P, Trauner M, Schuppan D. Mdr2 (Abcb4)–/– mice spontaneously develop severe biliary fibrosis via massive dysregulation of pro- and antifibrogenic genes. J Hepatol 2005;43:1045–1054.
  47. Popov Y, Sverdlov DY, Sharma AK, Bhaskar KR, Li S, Freitag TL, et al. Tissue transglutaminase does not affect fibrotic matrix stability or regression of liver fibrosis in mice. Gastroenterology 2011;140:1642–1652.
  48. Ueberham E, Low R, Ueberham U, Schonig K, Bujard H, Gebhardt R, et al. Conditional tetracycline-regulated expression of TGF-beta1 in liver of transgenic mice leads to reversible intermediary fibrosis. Hepatology 2003;37:1067–1078.
  49. Czochra P, Klopcic B, Meyer E, Herkel J, Garcia-Lazaro JF, Thieringer F, et al. Liver fibrosis induced by hepatic overexpression of PDGF-B in transgenic mice. J Hepatol 2006;45:419–428.
  50. Campbell JS, Hughes SD, Gilbertson DG, Palmer TE, Holdren MS, Haran AC, et al. Platelet-derived growth factor C induces liver fibrosis, steatosis, and hepatocellular carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:3389–3394.
  51. Olinga P, Schuppan D. Precision-cut liver slices: a tool to model the liver ex vivo. J Hepatol 2013;58:1252–1253.
  52. Mestas J, Hughes CC. Of mice and not men: differences between mouse and human immunology. J Immunol 2004;172:2731–2738.
  53. Huang Y, de Boer WB, Adams LA, MacQuillan G, Bulsara MK, Jeffrey GP. Image analysis of liver biopsy samples measures fibrosis and predicts clinical outcome. J Hepatol 2014;61:22–27.
  54. Chang TT, Liaw YF, Wu SS, Schiff E, Han KH, Lai CL, et al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2010;52:886–893.
  55. Hezode C, Castera L, Roudot-Thoraval F, Bouvier-Alias M, Rosa I, Roulot D, et al. Liver stiffness diminishes with antiviral response in chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:656–663.
  56. Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, Pigeyre M, Verkindt H, Raverdy V, et al. Effects of bariatric surgery on severe liver injury in morbid obese patients with proven NASH: a prospective study. Hepatology 2014;60. Abstract 213.
  57. Liu P, Hu YY, Liu C, et al. Multicenter clinical study on Fuzhenghuayu capsule against liver fibrosis due to chronic hepatitis B. World J Gastroenterol 2005;11:2892–2899.
  58. Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis. The UDCA-PBC Study Group. The. N Engl J Med 1994;330:1342–1347.
  59. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000;32:1196–1199.
  60. Kim MY, Cho MY, Baik SK, et al. Beneficial effects of candesartan, an angiotensin-blocking agent, on compensated alcoholic liver fibrosis – a randomized open-label controlled study. Liver Int 2012;32:977–987.
  61. Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355:2297–2307.
  62. Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV, et al. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008;135:1176–1184.
  63. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675–1685.
  64. Ratziu V, Charlotte F, Bernhardt C, et al. Long-term efficacy of rosiglitazone in nonalcoholic steatohepatitis: results of the fatty liver improvement by rosiglitazone therapy (FLIRT 2) extension trial. Hepatology 2010;51:445–453.
  65. Zein CO, Yerian LM, Gogate P, et al. Pentoxifylline improves nonalcoholic steatohepatitis: a randomized placebo-controlled trial. Hepatology 2011;54:1610–1619.
  66. Torres DM, Jones FJ, Shaw JC, et al. Rosiglitazone versus rosiglitazone and metformin versus rosiglitazone and losartan in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis in humans: a 12-month randomized, prospective, open-label trial. Hepatology 2011;54:1631–1639.
  67. Ratziu V, de Ledinghen V, Oberti F, et al. A randomized controlled trial of high-dose ursodeoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2011;54:1011–1019.
  68. Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ, et al. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2014, pii: S0140-6736(14)61933-4.
  69. Procopet B, Berzigotti A, Abraldes JG, Turon F, Hernandez-Gea V, Garcia-Pagan JC, Bosch J. Real-time shear-wave elastography: applicability, reliability and accuracy for clinically significant portal hypertension. J Hepatol 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014. 12. 007, pii: S0168-8278(14)00925-8.
  70. Asrani SK, Talwalkar JA, Kamath PS, Shah VH, Saracino G, Jennings L, et al. Role of magnetic resonance elastography in compensated and decompensated liver disease. J Hepatol 2014;60:934–939.
  71. Popescu A, Sporea I, Sirli R, Bota S, Focsa M, Danila M, et al. The mean values of liver stiffness assessed by Acoustic Radiation Force Impulse elastography in normal subjects. Med Ultrason 2011;13:33–37.
  72. Banerjee R, Pavlides M, Tunnicliffe EM, Piechnik SK, Sarania N, Philips R, et al. Multiparametric magnetic resonance for the non-invasive diagnosis of liver disease. J Hepatol 2014;60:69–77.
  73. Fuchs BC, Wang H, Yang Y, Wei L, Polasek M, Schuhle DT, et al. Molecular MRI of collagen to diagnose and stage liver fibrosis. J Hepatol 2013;59:992–998.
  74. Gardner JL, Turner SM, Bautista A, Lindwall G, Awada M, Hellerstein MK. Measurement of liver collagen synthesis by heavy water labeling: effects of profibrotic toxicants and antifibrotic interventions. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007;292:G1695–G1705.
  75. Everson GT, Shiffman ML, Hoefs JC, Morgan TR, Sterling RK, Wagner DA, et al. Quantitative liver function tests improve the prediction of clinical outcomes in chronic hepatitis C: results from the Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment Against Cirrhosis Trial. Hepatology 2012;55:1019–1029.
  76. Lalazar G, Pappo O, Hershcovici T, Hadjaj T, Shubi M, Ohana H, et al. A continuous 13C methacetin breath test for noninvasive assessment of intrahepatic inflammation and fibrosis in patients with chronic HCV infection and normal ALT. J Viral Hepat 2008;15:716–728.
  77. Hutchison C, Kwong A, Ray S, Struble K, Swan T, Miller V. Accelerating drug development through collaboration: the hepatitis C drug development advisory group. Clin Pharmacol Ther 2014;96:162–165.
  78. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:330–344.
  79. Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007;133:481–488.
  80. Altamirano J, Miquel R, Katoonizadeh A, Abraldes JG, Duarte-Rojo A, Louvet A, et al. A histologic scoring system for prognosis of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2014;146:e1231–e1236.




 

Реклама:
Моторная алалия.