Форум на Остановке...

Предлагаю разобраться, почему рибавирин вкупе с пегинтроном назначают по весу 800мг-1400мг, а с пегасисом для первого генотипа 1000мг или 1200мг. А еще важнее, почему часто назначают пегасис, а рибавирин, тем не менее рассчитывают по весу, хотя в инструкции сказано четко: если вес меньше 75кг, то 1000мг, если больше, то 1200мг. Потому что именно поэтому часто возникают ситуации, когда с первым генотипом рассчитанная доза рибавирина - 800мг. Давайте думать, не маловато будет?
Вот что пока нашла:

Defining the Optimal Dosing and Duration of Treatment

A recently published randomized, placebo-controlled trial determined the optimal duration of therapy and ribavirin dose in patients with chronic HCV infection who had not previously been treated [7]. Subjects were randomized to treatment with pegylated interferon alpha 2a 180 ug/week plus ribavirin, either 800 or 1000-1200 mg daily (latter dosing based on weight), for either 24 or 48 weeks. The study found that, among patients with HCV genotype 1, treatment for 48 weeks was more effective than 24 weeks in producing a SVR. In addition, treatment with standard dose ribavirin (1000-1200 mg/day) was more effective than low dose ribavirin (800 mg/day) in these patients. The SVR in HCV genotype 1-infected subjects treated for 48 weeks with pegylated interferon and ribavirin 1000-1200 mg daily was 52% [7]. On the other hand, this study showed that patients infected with HCV genotype 2 or 3 had equivalent SVR rates regardless of treatment duration (24 versus 48 weeks) or ribavirin dose (800 versus 1000-1200 mg daily). The overall SVR rate in those receiving a 24-week course of pegylated interferon and ribavirin 800 mg daily was 84% [7]. Although this trial used pegylated interferon alfa 2a, the recently published 2004 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) practice guidelines recommend using these genotype-specific treatment durations and ribavirin doses when prescribing pegylated interferon alfa-2b (http://publish.aasld.org/practiceguidel ... titisc.pdf) [1]. These practice guidelines are based on published evidence and, in some instances, expert opinion [1]. Of note, the FDA-approved dose for the ribavirin preparation Rebetol is 800 mg/day, regardless of genotype, based on data from the largest registration trial where all patients received ribavirin 800 mg/day [5]. The recommended pegylated interferon and ribavirin treatment regimens and doses are detailed in Figure 3.

Figure 3


Понятно, что исторически так сложилось у шерингов, что рассчитанные по весу дозы рибавирина дают больше эффекта, чем фиксированная 800мг. Но почему ля Рош не взяла эту же практику? Чисто для невозможности корректного сравнения эффективностей терапии?
Но что происходит сейчас:
1) то ли брать за основу расчета рибавирина стандарт для пегинтрона для обоих пегов,
2) то ли - стандарт пегасиса для обоих,
3) то ли следовать стандартам производителей?
Почему в литературе пишут о протоколе 2), а врачи на практике часто следуют протоколу 1)?
В общем, давайте думать вместе.

Новое!!!

Роль рибавирина при безинтерфероновом лечении гепатита С (обзор)

Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации вируса гепатита C

Venichka писал(а):Предлагаю разобраться, почему рибавирин вкупе с пегинтроном назначают по весу 800мг-1400мг, а с пегасисом для первого генотипа 1000мг или 1200мг.

думаю все дозировки основаны на исследованиях, что у шерингов, что у рошей.
всем ясно, что двух одинаковых исследований провести невозможно, а ожидать двух одинаковых результатов - тем более(даже при испытании одного и того же препарата), в силу кучи разных факторов.
все рекомендованные дозировки отсюда. имхо.

Venichka писал(а):А еще важнее, почему часто назначают пегасис, а рибавирин, тем не менее рассчитывают по весу, хотя в инструкции сказано четко:...

вот это вопрос к тем кто делает такие назначения. чё гадать-то?
гипотетически, можно предположить, что врачи видят индивидуальную слабость(силу) конкретного пациента и сами в разумных пределах регулируют дозировку. я например слышал о дозировке 1400, хотя в инструкции вроде ваще такого нет.
в идеале(с точки зрения борьбы с вирусом), надо вместо крови запустить по венам чистый яд, тогда вирус убьём 100%. сможет ли этот яд разносить кислород вместо крови? вопрос.
отсюда наверное ноги растут.

Venichka писал(а):3) то ли следовать стандартам производителей?

+1
если у врача большая практика, наверное следует прислушиваться и к его рекомендациям.

rodi писал(а):я например слышал о дозировке 1400, хотя в инструкции вроде ваще такого нет.

Генотип 1б.
Лечусь пегасис + копегус.
Вес - 105 (рост - 195)
Копегус врач назначала исходя из веса - посчитала на калькуляторе и назначила 1600 в день (по 4 таб утром и вечером).
После 4 недель кровь вроде без проблем была относительно, после 8 - завтра схожу сдам.

во во
ты эта, держис там

Solar писал(а):Копегус врач назначала исходя из веса - посчитала на калькуляторе и назначила 1600 в день

Чтоб ей так жить...
Ну очень много.
Если минус есть (а он есть?), то надо на 1200 уходить... ИМХО

"ну очень большие, но за 5..." (С)

Venichka писал(а):почему рибавирин вкупе с пегинтроном назначают по весу 800мг-1400мг, а с пегасисом для первого генотипа 1000мг или 1200мг. А еще важнее, почему часто назначают пегасис, а рибавирин, тем не менее рассчитывают по весу, хотя в инструкции сказано четко: если вес меньше 75кг, то 1000мг, если больше, то 1200мг. Потому что именно поэтому часто возникают ситуации, когда с первым генотипом рассчитанная доза рибавирина - 800мг. Давайте думать, не маловато будет?

первыи врач назначила пегасис и рибавирин при весе 56-800 мг в день.Второи , на 25 неделе, назначил тоже пегасис и копегус-800 мг в день.И если у меня падал гемоглобин на 9-9,5 доктор снижал мне дозу на 3 таблетки в течении недели,когда поднимался на 10-опять на 800 мг.

Lsan писал(а):Ну очень много.
Если минус есть (а он есть?), то надо на 1200 уходить... ИМХО

Переживьём
После 4-х недель терапии +, после восьми - в следующий четверг пойду сдам.

Venichka писал(а):давайте думать вместе.

про 3-й генотип, ремарка. Врач в 1-й инфекционной назначил копегус по весу (1000 мг.- вес 80кг., у них таблицы прямо распечатанные), на пятом месяце ПВТ был на приеме у Бакулина. Тот убавил дозу до 800мг. и сказал ,что сразу так должно было быть и что при 3-м генотипе эта дозировка оптимальна независимо от веса.

Lsan

Чтоб ей так жить...
Ну очень много

Нет Лсан, не много. При таком весе (105 кг) дозировка правильная.
А дальше по анализам.


корвин

Тот убавил дозу до 800мг. и сказал ,что сразу так должно было быть

Первый генотип, тем и отличается, что лечится хуже и необходима другая доза рибавирина.

Дуняша писал(а):Первый генотип, тем и отличается, что лечится хуже и необходима другая доза рибавирина.

Я правильно поняла,что 45 недель ПВТ принимаю на одну таблетку меньше ?все-таки надо 5,а не 4?два гепатолога роясь в каких-то своих табличках ошиблись?да? от этои новости никак в себя приити не могу и надо это официально зафиксировать в документах сеичас-до окончания ПВТ?

barba2007
Расчитывай 15мг/кг массы тела.
Осталось три укола? Вот так и дотянула

Дуняша писал(а):Расчитывай 15мг/кг массы тела.

ФУуууу,тогда все так!Было 56 кг х 15=840(4 таблетки).Сеичас 51х15=765(те же 4 таблетки).Спасибо

Добавлено спустя 4 минуты 23 секунды:

Solar писал(а):Копегус врач назначала исходя из веса - посчитала на калькуляторе и назначила 1600 в день (по 4 таб утром и вечером).

105х15=1575(8 таблеток)

Добавлено спустя 2 минуты 20 секунд:

Venichka
Lsan
так где же, все-таки,истина?

barba2007
Истину я как раз и ищу. Уже много ответов нашла. Но, как водится, чем больше ответов, тем больше вопросов. Дуняша стоит на своем, рибавирин надо рассчтывать по весу, независимо от пега, то есть, смотри мой первый пост, вариант 1). И тогда тебе дозу рибавирина рассчитали правильно, не сумлевайся. но я пока могу сказать только одно: она, в совокупности с пегасисом, противоречит схеме производителя пегасиса. По их схеме ты должна была получать 1000мг рибавирина, и таки да, тебе его недодали. Но тебе можно было волноваться в начале терапии, сейчас т-т-т, сплюнь черезплечо и благодари свой организм.

Сейчас я соберусь с мыслями и напишу, что узнала на сегодня.

Тут получается немного другая проблема уже с пегинтроном из за изменения веса.
Начинал с 76кг, поэтому доза 120, за неделю стало 71 и доза нужна была уже 100, через 3 недели уже подошел к 67 еще немного и доза должна быть 80.
Но, жадность фраера сгубила - взял вперед на 2 месяца дозу 120 (8 штук уколов). Вот и думаю эта передозировка кроме дополнительных побочек что то дает?

Значит так.
Исторически, первоначальная доза рибавирина, как фактора, резко улучшающего устойчивый вирусологический ответ (SVR), при переходе от монотерапии пегилированным интерфероном -2b (пегинтрон) к комбинированной, была 800 мг. Эту дозу назвали потом фиксированной - flat или fixed dose (FD). Так было до 2001 года, пока Manns [2] в своих исследованиях не показал, что доза рибавирина, рассчитанная по весу пациента 10.6мг*кг в комбинации с пегинтроном, позволяет значительно улучшить SVR. Лимит, тем не менее, был установлен, 1200мг.
Эта схема расчета количества рибавирина у некоторых авторов [1] потом получила название "True" weight-based dosing (WBD) - истинно весобазированой дозировкой.

Ла Рош запустили пегасис позже и уже зная о зависимости результатов лечения от дозы рибавирина. Вопрос, почему они не взяли за основу расчет "True" WBD для рибавирина, пока для меня остается открытым.
Они провели свои исследования (Fried et al, Hadziyannis et al) [2] , взяли за основу всю ту же дозу 800мг и показали, что для 2-3 генотипа ее достаточно, независимо от веса. Для генотипа 1 показали эффективность дозы 1000 мг для веса до 75кг и 1200мг - свыше 75 кг. Эту схему потом те же авторы [1] назвали "Standard" WBD. Были ли сравнительные исследования, показавшие Ла Рош разницу между "True" и "Standard" для рибавирина в комбинации с пегасисом до того, как они ее запустили, пока не знаю.

Что касается фиксированности дозы пегасиса по сравнению с рассчитанной по весу дозы пегинтрона, тут все ясно, это следует из разницы молекул этих двух пегов. Ла Рош выяснили, что для пегасиса преимущество вариабельной дозы составляет всего 1% и поэтому остановились на фиксированной 180мкг.

Дальнейшие исследования (WIN-R study) показали безопасность увеличения дозы рибавирина до 1400мг для пациентов, чей вес превышает 105кг. Схема WBD для рибавирина в комбинации с пегинтроном стала таковой: меньше 65 кг - 800мг, от 65 до 85 кг - 1000мг, от 85 до 105 кг - 1200мг и 105-125 кг - 1400мг.

На 43 конференции EASL в Милане в 2008 году Шеринг наконец вступили в бой с Ла Рош по вопросу сравнения эффективности пегинтрона и пегасиса и опубликовали окончательные результаты IDEAL Study [3], согласно которым, разницы в эффективности препаратов практически нет:

зато у пегинтрона меньший процент возврата вируса по сравнению с пегасисом:

Само собой, возражений было много.
Авторы, подчеркивающие свою независимость [4]:

доказывали преимущество пегасиса:

Шеринг привел свои доказательства, среди которых попалась одна очень интересная табличка по поводу дозировок рибавирина и устойчивого ответа для обоих препаратов:

которую и рекомендую к анализу. Очень интересные данные.

Все материалы конференции можно посмотреть здесь [5].
Продолжение следует В следующем выпуске - опубликованные рекомендации схем дозировки рибавирина по типу
1).
2).

Ссылки:
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11583749
2. http://www.aegis.com/pubs/iapac/2004/IA040504.html
3. http://www.natap.org/2008/EASL/EASL_17.htm
4. http://www.natap.org/2008/EASL/EASL_19.htm
5. http://www.natap.org/2008/EASL/

Добавлено спустя 14 минут 55 секунд:

Solar
Но и 1400 уже много. Только-только утвердили эту дозу для тех, у кого вес 106кг и больше.

Sovok-59
Я бы оставила 1000, 5 таблеток, смотри рекомендации американских медиков в первом посте и не считала бы это передозировкой. если гемоглобин и самочувствие позволяет.

Дуняша стоит на своем, рибавирин надо рассчтывать по весу, независимо от пега,

Вень, да тут собственно не только я на своем стою.
Мне, после первой неудачной терапии на пегИнтроне, выдали заключения:"Неправильная тактика лечения врача. ИФН-терапия в прежнем обьеме не целесообразна!
Однако, по инструкции к пегинтрону, на мои-62кг. суточная доза составляет-800мг. Назначено вроде как правильно.
Но четко пояснили моему предыдущему врачу, что рибавирин независимо от интерферона альфа 2a или 2b рассчитывается исходя из массы тела.
Может и не хватило мне этих 200мг. Да и пегинтрон тоже неправильно был рассчитан.

Дуняша
Ну ты ж понимаешь, что в этом мы с тобой заодно - в опасениях по поводу недостаточной дозы рибавирина.
Но, согласись, назрела необходимость разобраться самим с дозировками. И пока я не убежусь, что есть опубликованные рекомендации по назначению рибавирина к пегасису по той же схеме, что и к пегинтрону: 10.6мкг*кг, я буду относиться с опаской к назначению первоначальной дозы 800мг для первого генотипа.
Уж слишком много на форуме мы слышим этот вопрос. Пора разобраться.

Venichka очень обстоятельна, как всегда

Спасибо, Венечка. Я говорил о дозе интерферона . Ребетол там 1000 до 64кг.
Гемоглобин за 2 недели с начала терапии поднялся со 151 до 165. Алт с 56 до 81, Аст с 30 до 61.

Ну вот и распуталось, почему назначают рибы к пегасису, как к пегинтрону. Исторически сложилось, что в США дозу рибавирина к пегинтрону сначала назначили фиксированной - 800мг, а дозу рибавирина к пегасису через несколько лет - в соответствии с рекомендацияни Ла Рош. В Европе же, по данным на 2005 год, действует единый протокол для обоих пегов: 800 mg для пациентов меньше 65 kg; 1,000 mg для тех, кто от 65 до 85 kg; и 1,200 mg для тех, кто больше 85 kg [6]. И лишь совсем недавно в штатах решились ввести весобазированный расчет рибавирина для пегинтрона: меньше 65 кг - 800мг, от 65 до 85 кг - 1000мг, от 85 до 105 кг - 1200мг и 105-125 кг - 1400мг.

The recommended dose of ribavirin is dependent on the preparation of peginterferon used. In the United States, ribavirin is approved for use with peginterferon alfa-2b at a fixed dose of 800 mg daily, but in combination with peginterferon alfa-2a, ribavirin is given in a dose of 1,000 or 1,200 mg based on whether body weight is less than or greater than 75 kg, respectively. In Europe, the approved daily dose is based on weight regardless of peginterferon preparation: 800 mg for patients below 65 kg; 1,000 mg for those between 65 and 85 kg; and 1,200 mg for patients heavier than 85 kg. The decision in the United States. to approve a lower, fixed dose of ribavirin in combination with peginterferon alfa-2b was based on Food and Drug Administration concerns about the lack of data on efficacy and more importantly, the safety of higher doses of ribavirin.

Итак, имеем два протокола от производителей и два протокола от медиков разных континентов. Стало быть, никакой самодеятельности со стороны врачей не наблюдается, каждый следует действующему протоколу.
Как быть нам, пока неизвестно. В общем, оставайтесь с нами, может, еще чего нарою.

В статье [7] показывается для пегасиса, что наилучшие результаты для SVR имеют дозы рибавирина, рассчитанные, как 11.5мг*кг и выше:

Стало быть, считайте люди.


О снижении доз рибавирина

Влияние снижения доз рибавирина на устойчивость ответа хорошо известно. В статье [9] показывается, что общее снижение доз рибавирина не больше, чем на 20%, уменьшает вероятность SVR на 5%, снижение дозы на 20-40% снижает SVR на 10%, а уменьшение больше, чем на 40% - на 34%. (67% SVR в случае 97-100% от дозы рибавирина против 33% в случае 0-60% от дозы). Авторы делают вывод, что общее уменьшение дозы меньше, чем на 40%, оказывает минимальное влияние на SVR:

В статье [8] показывается для первого генотипа, что анемию (снижение гемоглобина больше, чем на 25 единиц от дотерапийного уровня) можно предсказать: если через 2 недели терапии гемоглобин упал больше, чем на 15 единиц, то в 4 недели 84% вероятности, что он упадет на 25 единиц. Это позволяет принять быстро медикаментозные меры и сохранить дозу рибавирина.




Ссылки:
6. http://www.natap.org/2005/HCV/012505_01.htm
7. http://www.natap.org/2006/AASLD/AASLD_28.htm
8. http://www.natap.org/2006/AASLD/AASLD_50.htm
9. http://www.natap.org/2007/HCV/012607_02.htm


Sovok-59, вот для тебя:
http://www.natap.org/2005/AASLD/aasld_57.htm
говорят, что даже двойная доза пегинтрона незначительно увеличивает побочки, зато значительно повышает вероятность устойчивого отбета. Так что, не боись.

Добавлено спустя 8 минут 22 секунды:

Итак, шо мы имеем в сухом остатке? Что однозначных рекомендаций, как считать дозу рибавирина нет, зато есть предупреждение, чем чреват недодоз. Ну очень хорошо.
Из этого всего я делаю вывод, что считать надо по обоим протоколам и выбирать большее значение , но не увлекаться и не превышать 1400мг или готовиться к уколам ЭПО. Потому как есть данные и о по-настоящему высоких дозах 1600-3200, там сразу настраивали людей на меры по борьбе с анемией (ЭПО и переливания).

Добавлено спустя 3 минуты 16 секунд:

rodi