Помогите разобраться

[kargyraa]

AASLD2016
Rating: Class I, Level A
1) Соф/лед 12 недель без рибавирина - эффективность 97%
The fixed-dose combination of ledipasvir (90 mg) and sofosbuvir (400 mg) (hereafter, ledipasvir/sofosbuvir) was approved by the FDA for the treatment of HCV genotype 1 infection in treatment-naïve patients... SVR12 was 97% to 99% across all arms, with no difference in SVR based on length of treatment [12 or 24 weeks], use of ribavirin, or HCV genotype 1 subtype. Sixteen percent of subjects enrolled were classified as having cirrhosis. There was no difference in SVR12 rate in those with cirrhosis (97%) versus those without cirrhosis (98%).

2) Соф/вел 12 недель без рибавирина
Of 121 participants (all genotypes) classified as having cirrhosis, 120 achieved SVR (99%).

Рибавирин не нужен вообще. Превиры тоже. 24 недели тем более.
Даклатасвир при циррозе ведёт себя странновато.

[WiNNER]

Не надо 24. Соф-дак-Асун порвет 1b за 12 недель как тузик грелку.
Альтернативная схема софосвел. (Софосбувир + Велтапасвир). Велтапасвир совсем новый препарат из ряда даклатасвира, но более мощный, с меньшей вероятностью развития резистентности. (с рибавирином?).
Ну и совсем ядерный вариант софосвел с симепревиром или асуном, но так ещё никто не пробовал, и при не молодом циррозе сим использовать не желательно.

но надо следить за динамикой, если уйдет к концу первых 4 недель, то можно и 12

Вопрос динамики вызывает очень много споров. По последним данным считается что это не влияет на результат ПВТ.

[jorikson]

А вот и пцр прислали
РНК 1,2x10^6 МЕ/мл

[WiNNER]

Обычная среднестатистическая нагрузка.

[jorikson]

Вопрос динамики вызывает очень много споров

А я не о динамике ферментов, за белком и тромбоцитами следить надо во время пвт это главное ну и белок и ттг желательно.

== Вт 20 сен, 2016 ==

Обычная среднестатистическая нагрузка

Ну да))))))) хоть что-то приятно

[WiNNER]

А я не о динамике ферментов

Я о динамике нагрузки. На ферменты инготерапия не влияет. Если тера будет с рибавирином, то общий анализ просядет по гему и немного по лимфоцитам.

[jorikson]

Мне вот не совсем понятно почему все говорят о схеме соф/лед ведь вроде как "официальная" схема при первом генотипе это соф/дак?

== Вт 20 сен, 2016 ==

Да и как без рибов, ведь при циррозе насколько я понял они обязательны?

== Вт 20 сен, 2016 ==

Даклатасвир при циррозе ведёт себя странновато

Или в этом дело?

[WiNNER]

Дак и Лед однотипные ингибиторы схожей эффективности.
Рибы в случае использования Асуна не нужны.

== Вт 20 сен, 2016 18:49 ==

На счет дака при циррозе нет н каких проблем. Это субьективные домыслы.

[kargyraa]

Мне вот не совсем понятно почему все говорят о схеме соф/лед ведь вроде как "официальная" схема при первом генотипе это соф/дак?

Схема соф+дак одобрена нашим Минздравом - этой схемой пациента могут вести врачи, не боясь присесть.
Именно поэтому софодак - самая популярная в России схема. И самая доступная по цене.
Также нашим Минздравом одобрены препараты асунапревир и симепревир - любым из них можно усилить терапию GT1 соф+даком по необходимости.
Комбопрепараты соф/лед и соф/вел в РФ не зарегистрированы, но никто не мешает Вам ими лечиться - это препараты из списка AASLD2016 (американской ассоциации гепатологов). В США зарегистрированы все три схемы: соф/вел, соф/лед и соф+дак, а доверху ещё и соф+сим. Асунапревир в США не одобрен!

Да и как без рибов, ведь при циррозе насколько я понял они обязательны?

В ходе клинических исследований установлено, что эффективность схемы соф/вел 12 недель у пациентов с компенсированным циррозом - 120/121. Это даже больше 99%.
Теоретически, усиливать схему соф/вел симе- или асунапревиром имеет смысл только в том случае, если есть желание пройти терапию не за 12 недель, а за 8. Но совместимость велпатасвира с асунапревиром и симепревиром никем не проверялась, и данных КИ по комбинации соф/вел+сим или соф/вел+асун нет.
Установлено, что добавление рибавирина никак не повышает эффективность терапии соф/вел, соф/лед и сомнительно в отношении соф+дак на GT1 при отсутствии декомпенсированного цирроза. Также установлено, что у пациентов с GT1, имеющих резистентные к лечению интерферонами полиморфизмы в гене IL28B и ранее неудачно проходивших терапию (пэг)ИФН+рибы, вирус может приобретать устойчивость и к воздействию рибавирина.
Так же, как и в случае с традиционной, пэгорибовой схемой, к добавлению рибавирина в инготерапию особо чувствительны генотипы 2 и 3.

Или в этом дело?

The phase III ALLY-1 trial investigated daclatasvir and sofosbuvir with ribavirin (initial dose of 600 mg, then titrated) in 60 patients with advanced cirrhosis. (Poordad, 2016) Only 76% of patients with HCV genotype 1a (n=34) and 100% of patients with HCV genotype 1b (n=11) achieved an SVR at 12 weeks (SVR12). It is unclear how many treatment failures were among treatment-naïve patients or those with CTP class A cirrhosis. More data are needed; however, owing to the risk of the emergence of resistance to nonstructural protein 5A (NS5A) inhibitor treatment at the time of failure, extending treatment to 24 weeks for all patients with HCV genotype 1a infection and cirrhosis is recommended, and the addition of ribavirin may be considered. In patients with favorable characteristics, a 12-week treatment course that includes weight-based ribavirin (1000 mg [<75 kg] to 1200 mg [≥75 kg]) may be considered but is supported by limited data.
В ходе КИ эффективность схемы соф+дак+рибавирин оказалась неожиданно низкой на GT1a с компенсированным циррозом - всего 76%.
На GT1b с компенсированным циррозом схема соф+дак+-рибавирин показала 100%-ную эффективность, но на популяции 11 человек. В итоге, так официально и не было установлено, нужен ли для этой схемы при компенсированном циррозе с GT1b рибавирин или нет, а также нужно ли продлевать терапию до 24 недель или достаточно стандартных 12 недель. Потому считается, что на всякий случай надо данную схему и продлевать, и усиливать.
Соф/лед и особенно соф/вел на примере выборки из свыше сотни пациентов с циррозом доказали высочайшую эффективность без рибов и на стандартной длительности лечебного курса в 12 недель.

[WiNNER]

В ходе КИ эффективность схемы соф+дак+рибавирин оказалась неожиданно низкой на GT1a с компенсированным циррозом - всего 76%

Ключевое здесь GT1a, что к нашему региону не имеет никакого отношения. У Дака 30 дырок в 1а генотипе и 10 в 1b. Я всегда говорил что Лед лучше в отношении 1а.

[kargyraa]

Ключевое здесь GT1a, что к нашему региону не имеет никакого отношения. У Дака 30 дырок в 1а генотипе и 10 в 1b. Я всегда говорил что Лед лучше в отношении 1а.

Здесь речь не о мутационных дырках - для наивных пациентов с GT1 обоих букв без цирроза эффективность леда и дака примерно одинакова, потому как все эти дырки сильнее проявляются при циррозе и мутантах, возникших после неудачи на слабой схеме дак+асун. Речь шла о том, что у циррозников CTP A с GT1 любого подтипа схему соф/лед без рибавирина на 12 недель можно использовать с гарантией 97% - рекомендация высочайшего класса убедительности IA от AASLD2016. А схему соф/дак у таких пациентов надо то ли продлевать до 24 недель, то ли усиливать рибавирином - медсообщество с этим до конца не определилось. EASL2015 перестраховалось и всех с GT1 погнало на 24 недельные ингосхемы с рибами, хотя по мелькающим в КИ данным рибавирин для пациентов с GT1 - мёртвому припарка. AASLD2016 убрал рибы и продления из основных схем терапии GT1b, но где-то что-то оставил для GT1a... Подозреваю, что следом за AASLD перестанет параноить и EASL, рекомендациям которого исторически в РФ больше доверяют.
Лечить "наивных" циррозников с GT1 ингосхемами, предусматривающими рибы и 24 недели, - это издержки ранних, перестраховочных подходов к терапии нового поколения. Врачи - такие же люди, как и пациенты: всё склонны усилить и продлить. Вон, Мансуру с её GT3 вёл именитый британский гепатолог из EASL - так он ей 24 недели соф+дак+пэги+рибы со всей дури выписал!
Избыточны все эти продления/усиления - они больше нужны именитым врачам, чтоб показать статистику излечения 146% и сделать себе имя на нестандартных схемах. ИМХО, гораздо более правильный подход - идти по протоколу без усилений, а уж если попадёшь в 3-5% неудачников, вот тогда и перелечиваться усиленными схемами. Кстати, схемы Бурневича или того британского гепатолога - это, по сути, протокольная схема+схема перелечивания без перерыва между схемами и без попытки дождаться УВО12 по протоколу. Ведь 5%-ную неудачу на схеме "троечников" 12 недель соф+пэг+риб как раз и можно перелечивать 12 неделями соф+дак+пэг+риб. А тут "светило" совместит всё в одном и прослывёт гуру. А то, что после таких усилений всем подряд у больного всплывёт куча побочек, от которых пациент так до конца и не восстановится, гуру не волнует - для гуру главное добиться элиминации вируса с одного захода, что гарантирует ему деньги и славу эффективного менеджера.
Усиливать 12-недельный курс софосвела в отношении GT1 вообще некуда - эффективность >99%. В сравнении с 24 неделями соф+дак+рибы 12-недельный курс софосвела обойдётся, к тому же, и ощутимо дешевле!

[Nessi]

kargyraa
У нас на текущий момент несколько дневников с долгими минусами.
Попробуй, убеди не продлять и усилять) Хоть одного.
Не получится же.
Так как препараты покупаются за свои, все будут стремиться вылечиться за один раз. И задача врача помочь в этом. Не будет у нас точного следования оф рекомендациям, ни врачами, ни пациентами.

[Mansura]

Вон, Мансуру с её GT3 вёл именитый британский гепатолог из EASL - так он ей 24 недели соф+дак+пэги+рибы со всей дури выписал!

он вписал Соф/Пег/дак/риб на 12 нед. Дальше идти. Ещё на 12 нед без пега была моя инициатива, которой он не стал препятсвовавть по итогам досконального мониторинга крови и пр. в первые 12 мес. теры.

[kargyraa]

Nessi
Да я уже понял, что схема соф+дак+рибы 24 недели лучше, чем софосвел 12 недель, тем, что она на 24 недели и с магическим рибавирином, без которого некошерно. Вон, Бурневич Викейру Пак хвалит за то, что она "надёжная", поскольку в ней дофига ингибиторов.
При терапии ВИЧ такая же ситуация - разработчикам новых схем с высочайшим порогом резистентности, состоящих из одного-двух препаратов, очень трудно убедить медсообщество заменить этими схемами привычные триплы и квадры, состоящие из "дырявых" на мутации резистентности ингов предыдущих поколений. Постулат "ВААРТ должен быть тройным, а лучше четверным" уже 20 лет незыблем. Так, атрипла (эфавиренц+тенофовир+эмтрицитабин) в течение 3 лет поддерживает ВН н/о у 70% пациентов, а инновационный дабл долутегравир+ламивудин имеет перспективы держать нагрузку у 90%. Но использование схемы долутегравир+ламивудин считается рискованным и до сих пор официально не одобрено, зато атрипла - это "золотой стандарт" терапии. Разрабатываемый для ВИЧ-терапии каботегравир ориентировочно должен поддерживать в одиночку вирусную супрессию в течение 2-3 лет у свыше 90% пациентов, но и его в монотерапию не пустят, а будут усиливать в составе дабла, а то и трипла - с бесконечно дырявыми и токсичными препаратами 20-летней давности.
Мы тут часто ссылаемся на мнение врачей, а у врачей предрассудков порой даже больше, чем у пациентов.

он вписал Соф/Пег/дак/риб на 12 нед. Дальше идти. Ещё на 12 нед без пега была моя инициатива, которой он не стал препятсвовавть по итогам досконального мониторинга крови и пр. в первые 12 мес. теры.

На каком основании продлевали: первый минус поздно поймали?

[Mansura]

На каком основании продлевали: первый минус поздно поймали?

Первый минус был на 2 нед 12 ме. Продлевалась на основании измены лютой после Перовой неудачной терапии! Вы вот сидите на тенвире / труваде постоянно для целей доконтактной профилактики ВИЧ и при этом рассуждаете о вреде продления ВГС терапии?! Реали?!)))

Ну и как писала напримере одного из КИ ранее, когда все те с зависшим плюсом до конца терапии получили в результате УВО12/24, когда несколько человек из имевших минус на 12 ме с самого начала теры и до её конца в результате не достигли вообще УВО. Так что хня все эти рассуждения про ранний минус - всю теру может зависать РНК ниже порога чувствительности современных тест наборов и в результате никакого УВО не будет.

[kargyraa]

Вы вот сидите на тенвире / труваде постоянно для целей доконтактной профилактики ВИЧ и при этом рассуждаете о вреде продления ВГС терапии?! Реали?!)))

Сижу не постоянно. Принимаю только в случае эпизодического секса без резинки по схеме ДКП 4 таблетки в неделю. Всё по протоколу, причём облегчённому.

[Mansura]

Сижу не постоянно. Принимаю только в случае эпизодического секса без резинки по схеме ДКП 4 таблетки в неделю. Всё по протоколу.

эпизодически это у вас каждую неделю по 4 колеса безвредного шалфея?)

Незащищённый секс у меня бывает в конце недели один-два раза в месяц. Обычно я пью таблетки так - в одно и то же время: 2 таблетки (пятница, секс) + 1 т (сб, секс) + 1 т (вс, секс) + 1 т (пн.).

В протоколе вам ещё не такое напишут, лишь бы не распространяли эту гадость...

[kargyraa]

За последний месяц ни одной таблетки не принял - предпочитаю труваде латекс.

== 22 сен 2016, 03:13 ==

А так было дело: за два подряд уик-энда принял 9 таблеток трувады - тяжеловато.

[Mansura]

А так было дело: за два подряд уик-энда принял 9 таблеток трувады - тяжеловато.

Круто! А если к этому ещё Инги добавить, которые вы всяко глотаете также для профилактики раз в неделю, учитывая ваш повышенный интерес к гепса, то вы давно уже 12 нед теру закончили и продолжаете её продлевать)) ещё хотите поговорить о "необоснованном" продлении терапии?

[kargyraa]

А если к этому ещё Инги добавить, которые вы всяко глотаете также для профилактики раз в неделю

ВГС-теру никогда не принимал:
1) "цена ошибки" не так высока, как при заражении ВИЧ;
2) вероятность заражения ВГС половым путём несколько ниже, чем у ВИЧ.
Я ж не могу впрок обожраться всеми существующими в мире таблами и облиться с ног до головы мирамистином!
Приходится мириться с некоторым риском. Жить вообще вредно - от жизни умирают.

P. S. По-моему, мы зафлудили чужую ветку о советах по терапии.