Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Все темы и объявления, которые наиболее важны для большинства посетителей форума.

Модераторы: EndRay, Модераторы

Ответить
Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 2789
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 47

Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Сообщение: # 2564127Сообщение Vitek
19 дек 2018, 20:32

Накопал несколько статей про исследования на тему отката фиброза после ПВТ.
См. перевод (с небольшими сокращениями) одной из них:
DAA treatment of chronic hepatitis C results in rapid regression of transient elastography and fibrosis markers FIB-4 and APRI
(http://sci-hub.tw/10.1111/liv.13256).
"ППД-лечение хронического гепатита С приводит к быстрому регрессу фиброза, оцененному транзиентной эластографией и индексами FIB-4 и APRI"

ВСТУПЛЕНИЕ
Новые противовирусные препараты прямого действия (ППД) при хроническом гепатите С (ХГС), такие как софосбувир (SOF), ледипасвир/софосбувир (LDV/SOF), паритапревир/ритонавир/омбитасвир (PAR/r/OBV) и дасабувир (DAS), даклатасвир (DCV) или симепревир (SMV), вошли в клиническую практику, начиная с декабря 2013 года. Эти новые терапевтические средства имеют минимальные побочные эффекты и достигают показателей устойчивого вирусологического ответа (УВО) значительно выше 90% в большинстве групп пациентов. Предыдущие схемы лечения на основе пегилированного (ПЭГ) интерферона явно уступают этим новым схемам и были заменены ППД-терапией в международных рекомендациях для большинства пациентов.
Оценка воспалительной активности и стадии фиброза до лечения ВГС является распространенной практикой и даже требуется во многих странах для получения компенсации за ППД-терапию.
В качестве альтернативы биопсии печени транзиентная эластография (ТЭ) стала основной неинвазивной оценкой фиброза печени и заменила биопсию в некоторых случаях.
Метод TЭ был введен в 2003 году. Из доступных неинвазивных методов, метод ТЭ - наиболее точный с повышающейся чувствительностью и специфичностью для продвинутых стадий фиброза. TЭ обычно выполняется во многих центрах для оценки фиброза до лечения ВГС и для дальнейшего наблюдения пациентов, которые достигают УВО. Значимость уменьшения результатов ТЭ после ППД-терапии в отношении дальнейшего ведения и наблюдения пациентов неясна.
Помимо биопсии печени и TЭ, для оценки фиброза печени в недавнее время были разработаны и утверждены множество калькуляторов расчета степени фиброза по лабораторным значениям.
Преимущество этих показателей очевидно, поскольку они не требуют ни инвазивной и отнимающей много времени процедуры, ни дорогостоящего оборудования, кроме лабораторного. Методы Fibrosis-4 (FIB-4) и аспартатаминотрансферазно-тромбоцитный индекс (APRI) были утверждены для хронического гепатита С (ХГС) и показывают приемлемую чувствительность и специфичность, особенно для продвинутого фиброза и цирроза печени.
Предыдущие исследования для интерфероновой терапии показали, что в течение нескольких лет после достижения УВО фиброз печени и даже цирроз могут регрессировать у большого процента пациентов с ВГС. Эта регрессия фиброза была связана с уменьшением риска осложнений, связанных с печенью, таких, как декомпенсация, кровотечение из варикозно расширенных вен и развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Необходимость наблюдения после УВО, особенно в случаях регрессии фиброза, остается предметом для обсуждения. Текущие гайд-лайны рекомендуют пожизненный раз в 6 месяцев ультразвуковой скрининг для всех пациентов с продвинутым фиброзом (F3 по шкале Метавир) и циррозом печени, даже если достигнут УВО, из-за постоянного повышенного риска развития ГЦК.
Недавние исследования подтверждают идею о том, что TЭ может быть полезным инструментом для прогнозирования неблагоприятных событий для ХГС-пациентов после УВО и может помочь в организации наблюдения.
В ходе дальнейшего применения ППД-лечения ХГС было отмечено поразительно быстрое снижение значений TЭ.
Это согласуется с недавним наблюдением Мандорфера и его коллег, что достижение УВО после ППД-лечения уменьшает портальную гипертензию, вызванную ВГС.

Целью данного исследования было I) оценить количественно снижение TЭ в большой группе пациентов с ВГС после ППД-лечения, II) выявить факторы, связанных с регрессией TЭ, но других, чем ППД-лечение или их отсутствие и III) соотнести результаты ТЭ с результатами фиброза, рассчитанными по сывороточным маркерам тестами FIB-4 и APRI.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Структура исследования
Это исследование было создано как мультицентрическое наблюдательное исследование. Данные были собраны как ретроспективно, так и в ходе наблюдения. Данные были проанализированы в отношении уменьшения значений TЭ, FIB-4 и APRI для оценки фиброза у пациентов с ХГС, получавших ППД-терапию.
…..
Исследование популяции
Была произведена оценка пятисот сорока девяти пациентов с ХГС, начавших ППД-лечение с ноября 2013 по декабрь 2015. Пациенты были отобраны в трех гепатологических центрах в Швейцарии (Цюрих, Лугано, Санкт-Галлен). 496 пациентов получили ППД-терапию и только 53 пациента получили комбинацию ПЭГ-интерферона и SOF. Сопутствующие заболевания печени и ко-инфекции были зафиксированы там, где это было возможно. Был один случай каждого из следующих: первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, которые были исключены из исследования. В нашей группе пациентов 46 пациентов имели ВИЧ-инфекцию, у 5 была инфекция ВГВ и у 1 пациента была ко-инфекция ВИЧ и ВГВ.
Критериями включения были: а) терапия на основе ППД при хроническом гепатите С, б) наличие данных о результате лечения, включая документированный УВО (определяемый как необнаруживаемая РНК ВГС с помощью ПЦР (анализатор COBAS 4800; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA) или не-УВО на 12-й неделе, c) действительные измерения TЭ в течение 12 месяцев до начала терапии и в течение 18 месяцев после окончания лечения (EOT), г) до- и послетерапийная лабораторная панель, включая вирусную нагрузку ВГС, генотип и параметры для расчета FIB-4 и APRI, e) пациент информирован о согласии. Пациенты, которые не соответствовали критериям включения, были исключены из исслндования (рисунок 1). Большинство исключенных пациентов не имели измерений TЭ до (n=24) или после терапии (n=32) или имели дотерапийное ТЭ-обследование давностью свыше 12 месяцев (n=54). Один пациент умер во время терапии по несвязанным с этим лечением причинам. Четыре пациента получили трансплантацию печени во время курса лечения. Тридцать один пациент был потерян для наблюдения. Триста девяносто два пациента соответствовали критериям включения и были включены в статистическую оценку.
Противовирусная терапия.
Пациенты с хронической инфекцией ВГС начали ППД-лечение в период между 2014 и 2015 годами, следуя текущим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и с одобрения швейцарских органов здравоохранения. Четыреста девяносто шесть пациентов получали безинтерфероновую комбинацию ППД ± рибавирин и 53 пациента -
сочетание ПЭГ-интерферона, рибавирина и SOF. Средняя продолжительность лечения всех пациентов была 15,67 недели. Успешное лечение было определено как отрицательный ПЦР ВГС через 12 недель после окончания лечения (УВО12). Нижний предел обнаружения ВГС ПЦР-анализом был 15 МЕ/мл (COBAS 4800; Roche Diagnostics, Индианаполис, Индиана, США).
Измерение жесткости печени
Измерения жесткости печени (LS) проводили с использованием TЭ (FibroScan, Echosens, Paris, Франция), как описано ранее и в соответствии с текущими гайд-лайнами EASL с использованием откалиброванных датчиков в соответствии с ИМТ (датчик М, если ИМТ<28 кг/м2, датчик XL, если ИМТ≥28 кг/м2). Предлагаемый график для этого исследования был следующим: измерение ТЭ на исходном уровне (день 0 до ППД-терапии) и через 12 недель после окончания ППД-лечения. Мы ограничили значения TЭ, включая 12 месяцев до лечения ППД (медиана 2,5 месяца, диапазон 0-12 месяцев). Результаты были записаны в килопаскалях (кПа) в диапазоне от 3 до максимального значения 75 кПа. Пациенты голодали не менее 6 часов до ТЭ. Значения для каждого пациента были рассчитаны как медиана минимум 10 последовательных измерений. Для обеспечения качества измерения ТЭ замеры с межквартильным диапазоном (IQR), деленным на среднее значение (IQR/M), >30% или с показателем успешности измерений <60% были исключены в соответствии с рекомендациями производителя и текущими гайд-лайнами,
Сывороточные баллы по фиброзу FIB-4 и баллы фиброза APRI были рассчитаны по исходным лабораторным значениям и значениям на момент измерения TЭ, как ранее опубликовано. Пороговые значения значительного фиброза и цирроза печени были приняты из гайд-лайнов EASL для неинвазивной оценки фиброза печени. APRI балл >0,77 был расценен как значительный фиброз, балл >0,84 - как признак цирроза. FIB-4 балл >1,45 указывает на значительный фиброз, значения >3,25 – цирроз.
…..
Характеристики пациентов.
Было оценены данные 549 пациентов с ППД-лечением хронического гепатита С. Пациенты, которые не соответствовали критериям включения, были исключены, как показано на рисунке 1. A всего 392 пациента, проходящих ППД-лечение инфекции ХВГС и измерениями TЭ, были включены для дальнейшего анализа. Характеристики группы приведены в таблице 1.
В целом, медианное значение TЭ до начала терапии составляло 12,65 кПа (IQR 9,45-19,2 кПа). Пациенты, которые не достигли УВО (n=27) имели значительно (р=0,001) более высокие значения TЭ до начала терапии (медиана 19,40 (IQR 10,8-32,5)), чем пациенты с УВО (n=365) (медиана 12,5 (IQR 9,2-18,2 кПа)). Пятьдесят восемь процентов пациентов до ППД-лечения были наивными, тридцать пациентов имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию, 5 пациентов имели ВГВ-инфекцию и 1 пациент страдал от ВИЧ и ВГВ.
Значение ТЭ значительно уменьшается сразу после успешного ППД-лечения.
Общие значения TЭ у включенных в исследование пациентов значительно снизились после ППД-лечения (рисунок 2a) с медианного значения TЭ до лечения 12,65 кПа (IQR 9,45- 19,2 кПа) до медианного значения 8,55 кПа (IQR 5,93-15,25), в основном, в течение 12 недель после лечения. Относительно результата лечения (УВО в сравнении с не-УВО), только пациенты с УВО показали значительное снижение значений TЭ. Значения TЭ у пациентов без УВО также уменьшались, но не достигли уровня значимости (рисунок 2b). Значительное снижение TЭ после успешной ППД-терапии не зависело от генотипа ВГС (рис. 2в).
Значения расчетом фиброза по сыворотке значительно снизились после УВО, аналогично значениям TЭ.
По аналогии с измерениями TЭ, баллы фиброза по APRI и FIB-4 показали значительное снижение при оценке у всех пациентов, проходящих ППД-лечение (рис. 3а и б). Более того, снижение показателей фиброза достигло уровня значимости р<0,01 (рис. 3в и г) только у пациентов, достигших УВО. Пациенты, которые не достигли УВО, также имели снижение значений APRI и FIB-4, но оно не было значимым (дополнительные рисунки 1 и 2).
Снижение TЭ сохраняется и в повторных измерениях после ППД-лечения.
Подгруппа из 143 пациентов с повторными измерениями TЭ после лечения была оценена для подтверждения устойчивого снижения TЭ. Из этих 143 УВО был достигнут у 137 пациентов, в то время как 6 пациентов не имели УВО. Среднее время между окончанием лечения и первым послетерапийным ТЭ было 15 недель, вторым послетерапийным ТЭ – в среднем 40 недель. Для всех 143 пациентов медианный показатель TЭ до начала терапии был 14,3 кПа (IQR 10,2-21,3). Медиана TЭ в первом послетерапийном измерении составила 10,2 кПа (IQR 6,8-16,9), в то время как медиана TЭ во втором послетерапийном измерении составила 9,1 кПа (IQR 6,1-13,9) (рис. 4а). Произошло значительное снижение значений между первым и вторым послетерапийными измерениями у 137 пациентов, достигших УВО (р<0,001) (Рисунок 4b). Однако, послетерапийные
значения TЭ у шести пациентов без УВО увеличились с 13,20 кПа (6,15-27,2) до 16,0 кПа (7,05-32,2). Этот вывод не был статистически значимым (р=0,44) (рис. 4в).

ОБСУЖДЕНИЕ
Профилактика развития и уменьшение существующего фиброза печени является основным поводом ППД-лечения ХГС. Поскольку серии процедур биопсии печени у пациентов с ВГС несут существенный риск осложнений, неинвазивные методы часто используются для оценки фиброза до и после терапии ВГС. Так как наш опыт работы с пациентами и их наблюдения после
успешного ППД-лечения все еще ограничен, значимость предполагаемого снижения фиброза, измеренного неинвазивно, находится вне непосредственного клинического значения. Оценка с помощью TЭ могла бы стать основой для дальнейшего наблюдения и ведения пациентов после эрадикации ВГС.
Как следует из клинического наблюдения, отмечается явное снижение значений TЭ во время или сразу после эрадикации ВГС с помощью ППД, наше исследование подтверждает это наблюдение в большой группе из 392 пациентов с ХГС, проходивших ППД-лечение. Среднее медианное время между EOT и послетерапийным ТЭ-измерением – 16,14 недели. В это относительно короткое время после эрадикации ВГС в группе с УВО снижение медианного значения TЭ составило более 30%. Это приводит к вопросу, отражают ли эти значения TЭ истинную регрессию фиброза или, скорее, уменьшение воспаления и связанных с ними внутритканевых отеков. Более того, в одномерном анализе не было значимой связи между УВО и уменьшением значений TЭ, указывая на то, что даже временное снижение вирусной репликации может быть достаточным для уменьшения жесткости печени, измеренной TЭ. Вопрос, является ли это снижение устойчивым для пациентов с УВО и без, направлен в подгруппу из 143 пациентов нашего исследования со вторым TЭ-измерением через средне-медианно 9 месяцев после окончания терапии. Выводы из этой подгруппы еще могут быть ограниченными, но произошло дальнейшее значительное снижение значений фиброза между первым и вторым послетерапийными ТЭ-измерениями у пациентов, достигших УВО. У очень небольшой группы пациентов без УВО вместо этого снижения было отмечено незначительное повышение значения во втором послетерапийном ТЭ-измерении, возможно, из-за очень маленького размера этой группы.
Метод TЭ был утвержден для оценки фиброза ХВГС, но опыт с получавшими ППД-терапию пациентами и его использование для измерения регресса фиброза все еще ограниченны. Результаты этого исследования показывают, что последующее администрирование ППД-леченых пациентов на основе значений TЭ может потребовать нового утверждения метода ТЭ для этой конкретной популяции пациентов. В любом случае очевидно, что это требует дальнейшего детального анализа в большей группе пациентов. Такое исследование должно также включать альтернативные неинвазивные методы оценки жесткости печени, такие как МР-эластография, и корреляцию этих неинвазивных результатов с гистологией печени. Включение методов МРТ также позволит провести дальнейшее изучение механизмов регрессии жесткости печени, так MR T1 картирование диффузии и перфузии может помочь дифференцировать регрессию фиброза от простого уменьшения внутритканевого отека после успешного ППД-лечения, которое может быть трудно различить методом ТЭ.
Общие результаты были сходными для подтвержденных показателей фиброза методами APRI и FIB-4. Как и значения ТЭ, результаты фиброза значительно снизились в течение нескольких недель после эрадикации ВГС. Что касается TЭ, снижение было значительным только у пациентов, достигших УВО, в то время как УВО не было предпосылкой для более низких значений APRI и FIB-4 балла через 12 недель после лечения. Хотя эти результаты продемонстрировали разумную устойчивость к простым изменениям лабораторных значений из-за снижения воспалительной активности, остается открытым вопрос, насколько краткосрочные изменения после ППД-лечения могут отражать фиброз как предположительно подсчитанный методами APRI и FIB-4.
Что интересно, анализ данных не показал какой-либо существенной разницы между схемами лечения или генотипами ВГС.
Наше исследование имеет ограничения. Прежде всего, моменты времени TЭ до и после лечения не были полностью стандартизированы. Мог бы быть сделан более строгий отбор пациентов по времени TЭ. При условии, что спонтанное значительное уменьшение жесткости печени до какого-либо терапевтического вмешательства маловероятно, мы включили пациентов с TЭ-измерением в течение 12 месяцев до начала терапии. Подобным образом были включены данные в течение 18 месяцев после окончания терапии. Предполагая, что, во всяком случае, мы можем недооценивать реальную регрессию LS в очень ранних измерениях, мы решили включить таких пациентов.
Значительное снижение TЭ в ранние сроки (через 3 месяца после ЕОТ) после терапии, кажется, уже отражает процесс постоянного улучшения, что приводит к дальнейшему значительному снижению жесткости печени при последующем наблюдении до 9 месяцев после EOT. Очевидно, что дальше можно ожидать регресса за пределами этого промежутка времени, особенно учитывая впечатляющие гистологические исследования регресса фиброза спустя годы после успешного лечение ПЭГ-интерфероном. Следовательно, мы планируем продолжить TЭ-наблюдение за нашей группой. Во-вторых, тот же аргумент в отношении моментов времени сбора данных может быть использован для лабораторных значений, используемых для расчета индексов APRI и FIB-4, хотя разбежка во времени значительно меньше для этих значений. Как и раньше, мы решили включить этих пациентов в предположения, описанные выше.
Таким образом, новые схемы лечения с ППД для ХВГС приводят к быстрому снижению жесткости печени при измерении TЭ. Это изменение значений TЭ, насколько нам известно, не объясняется уменьшением фактического фиброза, так как время кажется слишком коротким для такого значительного восстановления. В то же время, значения фиброза по APRI и FIB-4 отражают эти результаты ТЭ и подчеркивают необходимость дальнейшего изучения методов неинвазивной оценки фиброза после ППД-лечения. Эти исследования должны также включать альтернативные неинвазивные методы для оценки фиброза печени, такие как МР-эластография, которая может дополнительно помочь лучше охарактеризовать изменения в ткани печени сразу после успешного ППД-лечения. После утверждения этого метода для ВГС после ППД-лечения эти методы будут наиболее ценными инструментами для сопровждения таких пациентов. Помимо этого, дальнейшее наблюдение за нашей группой в отношении долгосрочных печеночных или внепеченочных осложнений из-за хронического гепатита С может усилить аргумент, что каждый
пациент с хроническим гепатитом С должен получить терапию раньше, чтобы в конечном итоге искоренить эту болезнь.

Полный текст статьи, включая библиографию и графику (на английском языке):
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Аватара пользователя
que
Сообщения: 142
Зарегистрирован: 05 фев 2010, 21:57
Генотип: 1b
Откуда: эстония
Возраст: 42

Re: Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Сообщение: # 2591509Сообщение que
17 май 2019, 03:39

Не так все однозначно.Где то читал что при ПЦР+фиброскан дает завышенные результаты т.к.в печени идет воспалительный процесс вызванный вирусом .При успешной терапии воспаление снижается,результат эластометрии другой.На мой взгляд фиброскан процедура не информативная,поверхностная.Узи и то обективнее.Только биопсия покажет состояние печени,но сомневаюсь что кто кто то пунктировался после УВО.Было желание пропунктироваться поселе ПВТ, попрсил врача направление,отказала-показаний нет,платно увы не сделать у нас.Дойдут руки и будет время поеду в Питер к Баранову.
Генотип 1 в,Пегасис 180+ребетол1000 минус - 5,12,24, 48 нед, спустя 8 месяцев,2 года минус.

Werwert
Модератор
Модератор
Сообщения: 6109
Зарегистрирован: 05 ноя 2016, 12:06
Генотип: 1b сдох
Пол:

Re: Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Сообщение: # 2591946Сообщение Werwert
20 май 2019, 19:25

que писал(а):
17 май 2019, 03:39
при ПЦР+фиброскан дает завышенные результаты т.к.в печени идет воспалительный процесс вызванный вирусом
Только не при ПЦР+, а при большом превышении нормального уровня трансаминаз. Но в таком случае и фиброскан не рекомендуется делать ввиду неинформативности.
1b, F1
до пвт: АлАТ 17, АсАТ 19, билирубин 25,4
после пвт: АлАТ 8, АсАТ 13, билирубин 31
пвт с 28.11.2016 по 19.02.2017 соф+дак Египет
6нед (-) 60МЕ Инвитро
финиш (-) 60МЕ Инвитро
УВО48
дневник

Sanshmidtt
Сообщения: 1
Зарегистрирован: 22 окт 2019, 21:52

Re: Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Сообщение: # 2624591Сообщение Sanshmidtt
22 окт 2019, 22:08

Добрый вечер. Помогите понять достоверность результатов фиброскана . Год назад было 18 кПск. И фиброз 4 степени. Цирроз класс А по шкале Чайлд-пью. У меня В-23 стадия 4-В, гепатиты В,С,D. Помимо терапии добавили к ней Энтекавир. Щас сделал фиброскана, показало 8'5 кПск !!! Я чё то в шоке и не верю в эти цифры, мне показалось проводили процедуру как то хитро, всего три раза, стукнула машинка и все в одном месте около ребра. Раньше делали дольше и соло всех сторон. Подозреваю что хотят поправить с свои показатели от успешном лечении. Меня настораживает такая скорость восстановления печени, какая то нереальная. На две стадии за один год!!! Такое вообще возможно? Смахивает на какое то" Чудо". Так что хочу где нибудь ещё попытаться сделать в независимом центре. Но пока хочу узнать о том, что это т за показатели? Этот т нормально? Такое возможно? И так же то, что могли ли намудрить с замерами??? Спасибо за помощь.

Аватара пользователя
VeraVEK
Егоровна
Егоровна
Сообщения: 18262
Зарегистрирован: 15 дек 2015, 01:11
Генотип: 1b F4 был
Откуда: CR-32
Пол:

Re: Публикации про откат фиброза после ПВТ.

Сообщение: # 2624593Сообщение VeraVEK
22 окт 2019, 22:43

Sanshmidtt, доброй ночи!
Я не поняла - уже прошёл терапию от гепС?
Если да, то чем лечили и какой результат?
По фиброскану, да, до ПВТ может быть результат завышен, так как печень воспалена, а через некоторое время после ПВТ результат фиброскана может уменьшиться. Могут и ошибки быть в процессе измерения :]53
I-ПВТ 1b, F4 Старт 05.02.16 г. Соф+Дак+Реб =24 нед
2н<300 ; 4н+; 8н- ; 12н.- ; 24н- Все в CMD
Финиш 22.07.16г. УВО 116
6 мес.после ПВТ-F 2; 2 года после ПВТ F0-1
Дорогу осилит идущий. Дневник

Ответить

Вернуться в «Объявления и важные темы»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей