С понедельника начну

[Andreyka]

Всем привет бывалым и не очень! Решение принято, обратного пути нету. Хотите смейтесь хотите нет, я с понедельника начинаю вести борьбу с гепатитом В.)))
Прошу ваших объективных комментов на этот счет. Еще 3 дня назад лечица мне не представлялось возможным в самом страшном сне и показаний не было, все было хорошо. Сейчас совместно с наблюдающим меня гепатологом и зав геп отделения, тоже уважаемым многими гепатологом, приняли решение, и заняли атакующую позицию, лучшая защита - нападение. На сколько эта тактика окажется успешной, я надеюсь выяснится в течение 52 недель - назначен такой срок. Я очень надеюсь оставить на своем теле не менее 50 проц живого места. Мой союзник - альфарон - должен уходить в атаку ежедневно по 6 млн МЕ/сут.
Канешн понятно, что есть плюсы и минусы. Вот их я и хотел бы от вас, уважаемые форумчане, выяснить. Сейчас расклад в моем случае таков:
биопсия 01.09.09. ИГА - 5 баллов (по Кноделю) ИФ - 1 балл(по Исхаку)
эластография 14.01.10. F1 (по Метавиру)
алаты асаты в нормах
колличество ДНК вируса год назад 3.3 на 10*4
то же на данный момент 2.8 на 10*5
HBeAg отрицательно
anti - HBe положительно
Ab HDV отрицательно
жалоб нет
ГГТП норма
не знаю писать нет, есть другие показатели - букав циферь много, но если интересно, выложу))
а еще за плюс можно сказать наэрн что возраст почти 24, нет лишнего веса рост 180 вес 70, сопутствующих болезней тоже пока нет))) препарат канешно бесплатный, тока не знаю может какие нить рибы нужны будут еще, про них в заключении ниче не сказано, уточню в понедельник, когда приеду в храм здоровья с термосумкой.

Цель лечения - снижение репликации вируса но по возможности полная элиминация HBsAg. Как то так завещал врач. Мне понравился его тон

Знаю что по некоторым данным, альфарон переноситься должон нормально. Кто что знает, прошу не молчите - волнуюсь

[Risha B]

Лечение назначают при вирусной нагрузке более 10000 копий, фиброзе 2 и выше, повышенной биохимии. Если есть два из трех условий. По крайней мере, международные рекомендации сейчас такие. У Вас нагрузка выше, а вот фиброз минимальный и биохимия в норме. А биохимия постоянно в норме? Какие у Вас цифры? Надо иметь в виду, что сейчас для печеночников приняли новые нормы АЛТ- до 30 для мужчин. Если биохимия стабильно в норме, я бы подождала с началом терапии.

-- 16 янв 2010, 18:50 --

Я бы посоветовала дополнительно проконсультироваться у врачей здесь на форуме и на Русском медицинском сервере, там очень грамотный врач консультирует.

[ivelena]

Andreyka, а какой срок у вашего гепатита?

[Andreyka]

Risha B
Конечно не хватает еще одного условия до международных рекомендаций. Конечно создается впечатление что решение принято мягко говоря авантюрно. Не хочу показаться ленивым халявщиком, потому что ПВТ свалилось на меня довольно таки нежданно негаданно. Но ведь никто не может утверждать точно с какой скоростью и интенсивностью идет процесс. Говорят же, что показатели анализов могут не соответствовать действительности. Я не углублялся в подробности, "как" же все таки проводят анализ биоптата, но есть наверно какие то критерии определения F1 он или F2, но возможно на другой стороне фиброз F3. И где заканчивается эта граница первый он или второй? Честно, зная все эти рекомендации благодаря Вам, я не стал вступать в дискуссию с завгепотделением. Что у него было в этот момент в голове остается гадать. Я помнил, что препарат альфарон должен по идее нормально переноситься, так же в отличие от других ПВТ, о которых я смог прочитать, благодаря этому ресурсу, врач назначил его не через день, а каждый день и не 48 недель, а 52, что чисто с моей дилетантской точки зрения можно уже сообразить, что он руководствуется уже какими то своими рекомендациями и видит в нем неоспаримый результат. Кроме того, стоит признать, что я не из тех, у кого есть возможность в выборе схемы лечения. С другой стороны я не вижу обоснованной возможности опасности для здоровья именно этой ПВТ. Хотя опасения есть. Но не знаю. Почему то я вздохнул с облегченим, когда завгепотделением назначил мне интерферонотерапию, хотя я пришел к нему от наблюдающей меня гепатолога, а она написала в в своем заключении, "решение вопроса о лечении энтекавиром". Как вы считаете, где побочки будут страшнее, в случае с интерферонами или нуклеотидами(опять же гарантийным был бы один год, а там посмотрим).
Вот еще цыфры кровушки: Hb - 148 г/к, лейк - 6.5 тыс, тромб. - 221 тыс. билирубин общ - 14.6 мкмоль/л, АСТ 0.20, АЛТ 0,40 ммольчас/л ферритин 72.3, церулоплазмин 157(но она сказала пересдать его - какой то он заниженный ей показался), щелочная фрсфатаза 166,1 ед/л. Может я что то упустил? У меня карточка под рукой, там вроде еще что то можно выудить
ivelena, срок гепатита очень предположительно 5 лет, ну может побольше, но 9 лет назад удаляли аппендикс, но тоже остается гадать, делали они анализ на гепатиты иль нет)) вощим срок неопределен

[ivelena]

Andreyka, понятно. А как давно вы вообще наблюдаете за своим гепатитом? Биопсию делали только один раз? ИГА 5 баллов - немного, а с трансами что? Risha B ведь спрашивала, стабильно ли они у вас нормальные и постоянно ли укладываются в норму до 30. С какой частотой контролировали АЛТ/АСТ и какой период времени?

Вероятность элиминации HBsAg при интерферонотерапии особенно у HBe-негативных пациентов с генотипом D и нормальными трансами крайне низка, и вы должны это понимать и готовиться именно к такому реузльтату как наиболее вероятному. Более того, по окончании года терапии ваша нагрузка может не только вернуться к начальным цифрам, но и вырасти.
Перед началом терапии вам надо крепко думать. То, что она бесплатная не значит, что она вам нужна именно сейчас.

[Risha B]

Andreyka, рекомендации - это, конечно, лишь рекомендации, решение должен принимать врач в каждом индивидуальном случае. Вот только грамотных врачей, имеющих опыт лечения гепатита, у нас немного, особенно гепатита В. Это, конечно, объяснимо, лечить его совсем недавно было нечем, а те препараты, что сейчас появились, большинству недоступны по цене, и ими по-прежнему не лечат, а методики, по которым лечат, не обновлялись десятки лет, по словам самого Онищенко. Так что, я думаю, у врачей надо консультироваться, но и самим надо собирать как можно больше информации, так как окончательное решение все же приходится принимать самому. Я вот тоже, несмотря на явные показания к терапии, тянула целый год, так не хотелось садиться на энтекавир. Кстати, на энтекавир Вам садиться сейчас я бы однозначно не советовала, не вижу в этом пока никакой необходимости. К тому же, до 30 лет вообще не рекомендуют лечиться нуклеозидами. Нуклеозиды - это риск возникновения резистентности и перекрестной резистентности. Если она сформируется сейчас, то что Вы будете делать через десять или двадцать лет, например, когда лечение может стать более необходимым? Будет меньше возможности для маневра, для комбинации. Если сейчас лечиться, то, по моему мнению, интерферонами. Но нужно определить цель лечения и каков шанс ее добиться. Лучшая цель - элиминация вируса, но это маловероятно, улучшение биохимических показателей - они в норме, остается - убрать первый фиброз и добиться устойчивого ответа по вирусной нагрузке, то есть снизить ее не только на время лечения , но и как можно на дольше. Ведь, если Вы больше года будете колоть интерферон, заработаете кучу побочек, а через месяц-другой после окончания лечения нагрузка снова начнет расти, то к чему тогда все мучения? Значит, Вам надо узнать, сколько процентов пролечившихся с негативной формой добиваются уменьшения фиброза, устойчивого вирусологического ответа, и каковы предикторы устойчивого ответа, то есть какие условия должны быть в наличии для достижения устойчивого вирусологического ответа, и, соответственно, каковы Ваши шансы. Все это надо учесть, так как польза от лечения должна превышать вред, и тогда принимать решение. В идеале, все это должен учесть врач и рассказать пациенту).
Посмотрю у себя по интерферонам, если что-то найду - выложу.
А церулоплазмин, действительно, низковат, но, говорят, часто анализ делается не совсем правильно, надо пересдать.

-- 17 янв 2010, 00:31 --

я не стал вступать в дискуссию с завгепотделением. Что у него было в этот момент в голове остается гадать.

В дискуссию, конечно, лучше не вступать, а вот о том, что в голове, надо спрашивать, то есть просить обосновать решение, лечение-то серьезное. Не надо забывать о формализме и бездушии нашей медицины. Чиновникам надо потратить выделенные деньги и отчитаться, так они и потратят, куда надо или не надо. Так что, действительно, остается гадать, что у них в головах. Поэтому надо консультироваться не у одного врача, минимум - у двух-трех.

-- 17 янв 2010, 00:35 --

Andreyka, а лечение энтекавиром Вам тоже бесплатно предлагали? Уже пару сообщений было на форуме, что стали энтекавиром лечить по нац. проекту, и это радует).

[Andreyka]

В сомненьях я. Спасибо вам за заботу, ivelena, Risha B. Не ведаю правда на что иду. Привык доверяться врачам. Мне кажется что у моих наблюдателей опыт довольно большой в лечении, но нельзя конечно исключать того что они пошли на это ради очередного эксперимента.
Но вот ведь как дело было вкратце. Разговор был про нехорошую нагрузку. Врач сказала что ситуация в плане лечения на границе. Я спросил что если трансы возрастут, есть ли нац проект по Вешке? Она сказала вроде что редко но бывает. Но потом отлучилась к завгепотделением. Пришла и сказала что если я к нему подойду он назначит мне энтекавир по бесплатке. Объяснила, что ситуация уникальная и что если мы щас долбанем энтекавиром, то результат будет хороший. Пошел к нему. Он позвонил кому то по энтекавиру, потом сказал мне что назначает мне ПВТ. Я грю каков срок? Ответ - интерферонами лечатся не меньше года(короткие). Я ошалел, сполз со стула. Вопрос - цель? Ответ - снижение репликации и в идеале эллиминация. Были случаи? Не много, но были. Побочки? К гепатологу. Потом пошел на фиброскан. Сомненья меня мучают. Не шутки это конечно, но им то по фигу))
ivelena
за своим гепатитом я слежу постоянно в течение 3 лет уже. последний год крови сдавал много раз, биопсию сделал один раз всего. кол-й два раза. АСТ 20 и АЛТ 40 были всегда. Это ведь норма?
Risha B
Энтекавир тоже должен был быть по бесплатке, но что то у них обломалось, или у меня))
Теперь глаза у меня вроде открыты. Но что же делать? Если отказаться в понедельник меня ж никто убивать не будет)))

-- 16 янв 2010, 23:28 --

Я понял. Еще раз спасибо! Все можно изменить. Я щас поразмыслю над вопросами. Задам их врачам на форуме. если не ответят до понедельника - не беда. В понедельник пойду к своему инфекционисту. Она спец по ВИЧ но и в гепатитах хорошо разбирается. Главный вопрос - не нарушить дипломатических отношений с гепотделением)) ибо все у нас круглое как известно) но даже если будет все в штыки - тоже не беда. Я им ниче не должен. Хочется плюнуть на все и жить как жил. Что бы я делал без вас, бывалые))

[Risha B]

Andreyka, я, имея нагрузку в пятой степени, минимальную гистологическую активность и минимальный фиброз, стабильно нормальную биохимию (хоть и верхнюю границу), не стала бы пока лечиться. Но это мое личное дилетантское мнение. Вам бы я посоветовала все же проконсультироваться у других врачей, особенно если Вы из Москвы (тут есть, у кого консультироваться). Или хотя бы по интернету. Думаю, если Вы возьмете несколько дней на раздумья, никто Вас не убьет).



ivelena, у Вас какое мнение?

[Andreyka]

Risha B
Я из одного подмосковного городка, Москва рядом. Сейчас хочу поехать в понедельник после инфекта не за препаратом а к хорошему врачу. За любые деньги) Вы не подскажите, к кому можно записаться на понедельник?)

[ivelena]

Andreyka, полностью согласна с Risha B. Мне кажется, что консультация, а может быть, даже у нескольких опытных врачей, которые активно следят за последними новостями в "мире гепатита Б" и принимают их к сведению при ведении своих больных, вам необходима. Гепатит Б все-таки коварная инфекция и полностью избавиться от нее крайне сложно. Вы должны это понимать.

Более того, ситуация у вас неоднозначная: ИГА - 5 баллов (мягкий гепатит, т.е. не минимальный, но и не умеренный), неизвестный срок давности, трансы на верхней границе нормы (даже чуть повышенные, если принимать во внимание, что новые нормы для мужчин - до 30 ед.), средняя нагрузка. Да, трудно понять, нужно ли вас начинать лечить именно сейчас или стоит пока лишь наблюдать

Вот бы знать, какова была ваша гистология года 3-4 назад! При сравнении двух биопсий можно было б хотя бы приблизительно прикинуть скорость развития фиброза и гистологическую активность. Тогда и решение о лечении было бы принимать легче.

Если подумать, я бы в вашем случае контролировала вирусную нагрузку каждые полгода, а биохимию каждый месяц сдавала (т.е. ловила б возможное обострение). При увеличивающейся нагрузке и "скачущей" биохимии принимала бы решение о лечении, а при стабильно нормальных трансах - сделала бы еще одну биопсию года через 3-4, чтобы отследить фиброз.

Но вам непременно надо к опытному врачу на консультацию!

[Andreyka]

ivelena
Да я понимаю(и понимал) что избавиться не получится вот так спонтанно непойми чем. Это было просто состояние аффекта. Сейчас я понимаю что это серьезный шаг, требующий грамотного решения и объективного сравнения. С Вашей помощью, я взвесив по быстрому пока за и против понял в очередной раз, что всему свое время. Не знаю как отблагодарить Вас с Risha B, но думаю на это тоже можно найти ответ в свое время

[ivelena]

Andreyka, в самом деле, возьмите тайм-аут, подумайте, проконсультируйтесь с врачами. Думаю, зав. отделением вас поймет, ведь здоровье не казенное, чтоб сдуру ломиться на терапию. Вы имеете право повременить, сомневаться и спросить совета у других докторов. Спешка, как известно, хороша лишь при ловле блох Удачи вам! Сообщайте о новостях с передовой

[Andreyka]

ivelena
здравый смысл рулит)) Завтра буду на работе. Но в понедельник не знаю появлюсь ли в очереди за препаратами)), но здесь по-любому

[Risha B]

Andreyka,
В американских рекомендациях за 2009 год даны такие цифры по интерферонам после года терапии у НВе-негативных пациентов: потеря ДНК вируса - у 60-70% , устойчивый ответ, то есть вирус не размножается после окончания терапии - у 15-30% потерявших ДНК, из этих 15-30% примерно у 20% НВs уходит в течение 5 лет. Получаем: из ста человек у 60-70 уходит ДНК, примерно 10- 20 добиваются устойчивого вирусологического ответа, и из этих 10-20 у 2-4 человек уходит антиген. Итого, у 2-4 из ста.

Предикторы (условия) полноценного ответа на терапию: АЛТ минимум три нормы, низкий уровень ДНК вируса, гистологическая активность А2 и выше, генотипы А и В имеют лучший ответ на терапию интерферонами, чем С и Д.

[ivelena]

Risha B, а вы видели результаты вот этого исследования? Только там нужно зарегиться для прочтения.
Long-term Sustained Response and HBsAg Loss After Discontinuation of 4-5 Years of Adefovir Therapy in HBeAg-Negative Patients
http://www.clinicaloptions.com/Hepatiti ... es/18.aspx
Приличный процент потери HBsAg.

Если вкратце (заключение):
Summary of Key Conclusions
Biochemical and virologic responses sustained in ~ 50% of patients with HBeAg-negative chronic HBV infection for up to 5 years after discontinuation of long-term adefovir treatment
- -More than one half (9/18) of sustained responders experienced HBsAg loss
Early transient increases in HBV DNA and ALT common after discontinuation of adefovir
- -Most cases spontaneously resolved

Предикты ответа:
Predictors of sustained response with HBsAg loss identified
--Low number of HBsAg-positive hepatocytes present in scattered pattern on liver biopsy (pretreatment or end of treatment)
--HBV DNA decrease ≥ 500-fold from baseline to treatment completion

Lower end of treatment and lower early posttreatment HBsAg concentrations among patients who achieved sustained response
Clusters of HBsAg-positive hepatocytes in pretreatment and end-of-treatment biopsies negatively predicted for HBsAg loss

[Risha B]

ivelena, это я для Андрея по стандартным интерферонам выписала, чтобы у него было больше информации для принятия решения о терапии. Это исследование я видела, результат хороший (на безрыбье), но, к сожалению, адефовир дает большой процент мутаций. В лечении гепа В одни "но" ).

[ivelena]

Ну про мутации - это понятно:( А таких продолжительных многолетних исследований по энтекавиру и тенофовиру, кажется, еще нет? Если есть, киньте в меня ссылкой:))
Да и я заметила, что предикты устойчивого ответа и потери антигена уже начали смещаться в сторону контроля уровня HBsAg в крови и биоптате.

[Risha B]

По бараклюду встречалось многолетнее исследование (до 6 лет), правда, я не сохранила, но там смотрели фиброз, цифр не помню, а результаты хорошие, у очень большого процента пролечившихся фиброз уменьшился на 1-2 единицы.

[ivelena]

у очень большого процента пролечившихся фиброз уменьшился на 1-2 единицы

[Risha B]

ivelena, посмотрите здесь результаты нескольких испытаний :http://www.hivandhepatitis.com/cme/2009 ... 09.pdf.Там есть про уровень HBsAg как предиктор ответа.

-- 18 янв 2010, 22:41 --

http://www.hivandhepatitis.com/cme/2009 ... ASLD09.pdf