Рекомендации по терапии при коинфекции ВИЧ и гепатита С

[Lsan]

Международные рекомендации по коинфекции ВИЧ и гепатита С

В России у большинства людей с ВИЧ есть также гепатит С, поэтому вопросы лечения этих инфекций остаются более чем насущными. Совет международных экспертов опубликовал в мае 2007 года новые рекомендации по лечению сочетания этих инфекций в медицинском журнале AIDS. Здесь приводятся некоторые положения этих рекомендаций.

Авторы рекомендаций отмечают, что примерно у трети ВИЧ-положительных мира есть хронический гепатит С. При этом смертельно опасные заболевания печени быстрее прогрессируют у людей, живущих с ВИЧ, а при доступе к антиретровирусной терапии против ВИЧ цирроз печени становится одной из основных причин госпитализаций среди ВИЧ-положительных.

Оптимальные дозы и длительность терапии

Пациенты с коинфекцией ВИЧ и вируса гепатит С хуже реагируют на терапию против гепатита С, по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами. Поэтому критически важно подбирать адекватные дозы и длительность терапии, а также добиваться максимального соблюдения режима лечения в этой группе пациентов.

В рекомендациях отмечается, что адекватная дозировка рибавирина критически важна для успеха терапии против гепатита С, эту дозировку рекомендуется рассчитывать в соответствии с весом (1000 мг/день при весе менее 75 кг и 1200 мг/день при весе более 75 кг). По последним данным это позволяет максимально увеличить эффективность, но минимизировать токсичность. Нужно "поощрять" прием эритропоэтина для лечения анемии, вызванной рибавирином. При этом препарата против ВИЧ AZT (Ретровир, зидовудин) "нужно избегать", чтобы не повысить риск развития анемии.

Среди пациентов с ВИЧ и гепатитом С проходили исследования высоких доз пегилинированного интерферона в сочетании с рибавирином, однако результаты этих исследований неоднозначны. Поэтому совет рекомендует такие же дозы, как и для пациентов только с гепатитом С: 180 мкг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2а (Пегасис) или 1,5 мкг/кг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2b (Пегинтрон).

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным пациентам с гепатитом С прием терапии пегилинированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель, независимо от генотипа вируса. Тем не менее, они отмечают, что для пациентов с генотипами гепатита С 2 или 3 может быть вполне достаточно 24 недель терапии, но генотипы 1 или 4 плохо поддаются лечению и некоторые пациенты могут "получить пользу от продления терапии до 60-72 недель".


Прогноз эффективности лечения

В рекомендациях указываются различные факторы, от которых зависит вероятность излечения от гепатита С - возраст, пол, масса тела, вирусная нагрузка гепатита С, генотип гепатита С, степень фиброза или стеароза печени. Все эти факторы говорят о вероятности успеха лечения также как и у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Тем не менее, у людей с ВИЧ есть свои особенности в прогнозе успешности терапии. Так, низкий уровень CD4 и высокая вирусная нагрузка ВИЧ уменьшают успешность лечения гепатита С. Резистентность к инсулину также один из таких факторов, и особенно беспокоит, что это она может быть побочным эффектом некоторых антиретровирусных препаратов.

Как и у ВИЧ-отрицательных пациентов с гепатитов С, главный показатель успешности лечения - вирологический ответ, то есть быстрое снижение вирусной нагрузки гепатита С. В основном устойчивый вирусологический ответ, то есть излечение от гепатита С, достигается у пациентов, чья вирусная нагрузка гепатита С стала неопределяемой через 4 недели после начала терапии. Если же вирусная нагрузка гепатита С остается определяемой через 24 недели лечения, устойчивый вирусологический ответ очень маловероятен, и рекомендуется прекратить лечение.

Отсутствие ответа на терапию и рецидивы

Растущее число пациентов с гепатитом С и ВИЧ уже проходили лечение препаратами на основе интерферона, но у них не было достигнуто устойчивого вирусологического ответа. Тем не менее, повторное лечение гепатита С после рецидива до сих пор мало изучено.

Пациенты с ВИЧ, которые раньше получали не оптимальную терапию (простой интерферон, слишком короткий период лечения, низкая доза рибавирина, прием только интерферона, раннее прерывание терапии из-за побочных эффектов) могут снова начать курс лечения современной стандартной терапией.

Однако если пациент получал оптимальное лечение, но произошел рецидив, повторный курс лечения маловероятно приведет к устойчивому вирусологическому ответу. Тем не менее, даже неудачный курс терапии, или длительный прием только интерферона может помочь пациенту, так как он замедляет развитие заболеваний печени.

Авторы рекомендаций также упоминают новые препараты против гепатита С, которые пока только проходят клинические испытания. К ним относятся новые разновидности интерферона, а также противовирусные препараты, которые непосредственно действуют на вирус гепатита С - ингибиторы протеазы и полимеразы. Эти экспериментальные препараты в дальнейшем могут улучшить показатели лечения у людей, чья терапия оказалась неудачной. "Клинические испытания эффективности и безопасности этих препаратов у пациентов с коинфекцией должны стать приоритетом", - пишут они.


Лечение острого гепатита С

В рекомендациях отмечается, что в некоторых странах Европы были зафиксированы вспышки передачи гепатита С половым путем среди ВИЧ-положительных геев и бисексуальных мужчин.

Примерно у 25-30% ВИЧ-отрицательных людей с острым гепатитом С вирус полностью исчезает, у ВИЧ-положительных людей гепатит С гораздо чаще становится хроническим. По этой причине "ранние терапевтические вмешательства во время острого гепатита С особенно важны для пациентов с ВИЧ-инфекцией".

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным людям с острым гепатитом С лечение пегилинированным интерфероном с рибавирином в течение 24 недель после ожидания спонтанного исчезновения вируса гепатита С в течение 12 недель.


Оценка степени фиброза

Несколько неинвазивных методов позволяют оценить степень фиброза, включая биомаркеры и такие методы как временная эластография. Эти новые методы подходят при отсутствии или при мало выраженном фиброзе печени. "Биопсия печени не является обязательной при лечении хронического гепатита С. Комбинация неинвазивных методов может оценить фиброз печени и предсказать развитие фиброза в большинстве случаев".


Антиретровирусная терапия и токсичность для печени

Наконец, в рекомендациях говорится о взаимодействии препаратов против ВИЧ и препаратов против гепатита С, а также гепатотокчиности антиретровирусной терапии.

Антиретровирусный препарат ddI (Видекс) и рибавирин оба могут вызвать молочный ацидоз, панкреатит и декоменсаторный цирроз, поэтому эти препараты никогда нельзя принимать одновременно. Поскольку AZT (Ретровир) и рибаверин оба могут привести к анемии (низкому уровню гемоглобина в крови), а интерферон, как и AZT, может привести к нейтропении, в рекомендациях говорится по возможности избегать приема AZT.

В рекомендациях отмечается, что антиретровирусные препараты по-разному влияют на печень. Некоторые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, в первую очередь ddI (Видекс) и d4T (Зерит) могут вызвать митохондриальную токсичность, которая может привести к ожирению печени. Препарат невирапин (Вирамун) может вызывать токсический гепатит, а некоторые ингибиторы протеазы непосредственно негативно влияют на печень. Такие препараты как атазанавир (Реятаз) и индинавир (Криксиван) могут вызвать повышение уровня билирубина (желтуху), но при этом для печени они не вредны.

В рекомендациях указывается, что преимущества антиретровирусной терапии значительно перевешивают риски, и отмечается, что многие исследования показали, что прием антиретровирусной терапии не связан с повышением риска опасных заболеваний печени у пациентов с гепатитом С.

"Серьезное нарушение работы иммунной системы способствует прогрессированию гепатита С и развитию фиброза печени. По этой причине рекомендуется начинать прием ВААРТ без отлагательств, если у пациента гепатит С, более того, следует рассмотреть возможность более раннего начала лечения", - пишут авторы рекомендаций.

"Повышение вирусной нагрузки ВИЧ в значительной степени связано с развитием фиброза печени, и своевременное начало и успешный прием ВААРТ связаны с защитой от быстрого развития фиброза".

[Lsan]

Руководство по гепатиту С для людей, живущих с ВИЧ: тестирование, коинфекция, лечение и поддержка.
Формат: .pdf
Объем: 530кБ

Добавлено спустя 8 минут 26 секунд:

ВИЧ и вирусы гепатитов B и C: смешанная инфекция
Ян-Кристиан Васмут, Юрген Рокстро

Формат: .pdf
Объем: 530кБ

[Lsan]

Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией pdf, 900Kb

[Анушка]

Lsan
Спасибо, уважаемый Lsan, очень много почерпнула полезного.
На мой взгляд, тема заслуживает, чтобы быть выделенной :]04

[Lsan]

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков и взрослых больных ВИЧ- инфекцией
Москва - 2007

Данные рекомендации разработаны Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом с учетом протоколов ВОЗ для европейского региона «Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией», «Гепатит В и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с
сочетанной инфекцией», «Профилактика гепатитов A, B, C и воздействия других гепатотоксических факторов у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом» и при методической поддержке Европейского бюро ВОЗ.

Работу над рекомендациями осуществляли:
д.м.н., профессор А.В. Кравченко (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора),
к.м.н. Н.Ю. Ганкина (Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями),
к.м.н. В.Г. Канестри (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора),
к.м.н. С.Л. Максимов (Московский медико-стоматологический Университет),
д.м.н. О.Г. Юрин (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора).

Содержание
...
IX. Стратегии профилактики.............................................................................................69
1. Вакцинация против гепатитов В и А........................................................................69
1.1. Гепатит B..............................................................................................................69
1.2. Гепатит A.............................................................................................................70
2. Профилактика передачи вирусов гепатита от матери ребенку..............................71
2.1. Профилактика передачи ВГВ.............................................................................71
2.2. Профилактика передачи ВГС.............................................................................72
3. Профилактика и снижение риска инфицирования ................................................72
3.1. Безопасное сексуальное поведение...................................................................72
3.2. Снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков.. .72
4. Консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень.............73
5. Профилактика передачи вирусов гепатита при переливании крови и продуктов
крови....................................................................................................................................73
6. Профилактика вирусных гепатитов в медицинских учреждениях.......................73
Библиография....................................................................................................................75
Приложение 1. Лабораторная диагностика гепатита C..................................................76
Приложение 2. Биохимические методы оценки фиброза печени..................................78
Приложение 3. Опросники для выявления злоупотребления алкоголем.....................80
Приложение 4. Ведение больных с терминальной стадией заболевания печени ….82
Приложение 5. Направления исследований и новые методы лечения.........................85

Прислал: bobcat2

[Lsan]

Резолюция Первой европейской согласительной конференции по лечению хронических гепатитов В и С В у ВИЧ-инфицированных.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в
лечении хронических гепатитов B и C у ВИЧ-инфицированных, гепатологи, инфекционисты и вирусологи до сих пор спорят о тактике ведения таких больных. Для анализа применяемых сегодня методов лечения и выработки настоящего документа была созвана Европейская согласительная конференция.
Организационный комитет наметил основные темы, а Независимая рабочая группа после двух дней докладов и обсуждений подвела итоги и подготовила резолюцию, содержащую ответы на следующие вопросы:
необходимость лечения вирусных гепатитов у ВИЧинфицированных в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии;
диагностика и оценка тяжести вирусного гепатита при ВИЧ инфекции;
применяемые лекарственные средства;
показания к лечению и выбор времени для его начала;
схемы лечения;
наблюдение во время лечения;
тактика при печеночной недостаточности;
основные направления дальнейших исследований.
Резолюция готовилась так же, как готовятся аналогичные документы в Национальном институте здоровья, и содержит в краткой форме основные выводы и рекомендации Европейской согласительной конференции. В дальнейшем рекомендации будут опубликованы полностью, со всеми исходными данными и подтверждающими их сведениями. Кроме того, в приложении к Journal of Hepatology будут опубликованы статьи отдельных докладчиков. Предлагаемые рекомендации разбиты на классы в зависимости от их настоятельности и обоснованности; при этом использована классификация Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями...

Источник: Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins,
Wolfram Gerlich, Jens Lundgren, Giorgio Palú, Peter Reiss, Ro
dolphe Thiebaut, OlaWeiland, Yazdan Yazdanpanah, Stefan Ze
uzem (Независимая рабочая группа Европейской согласи
тельной конференции). Short Statement of the First Europe
an Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis
B and C in HIV CoInfected Patients. Journal of Hepatology
2005; 42:615624.

[Lsan]

Выкладываю на сервер присланные bobcat2 материалы:

ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ

Редакторы:
Irina Eramova
Srdan Matic
Monique Munz

РЕЗЮМЕ
Эти 13 протоколов по лечению и помощи являются основой стратегических действий, предпринятых ВОЗ в
рамках содействия обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, помощи и поддержке при ВИЧ/
СПИДе, о чем была достигнута договоренность между государствами-членами ОО Н. Они заменяют протоколы
ВОЗ по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для стран СНГ (2004г.) и были специально разработаны для всего
Европейского региона ВОЗ.
В комплексе, эти 13 протоколов представляют собой всеобъемлющий, основанный на доказательствах
инструментарий, предлагая четкие и конкретные рекомендации по диагностике и ведению широкого спектра
связанных с ВИЧ/СПИДом медицинских проблем у взрослых, подростков и детей, включая АРТ, тактику
ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями, туберкулезом и гепатитом, потребление инъекционных
наркотиков, сексуальное и репродуктивное здоровье, профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку,
иммунизацию, паллиативное лечение и постконтактную профилактику.
Так как лечение и оказание помощи людям, живущим с ВИЧ, является постоянно развивающейся областью,
настоящие протоколы в будущем могут обновляться; поэтому Региональное бюро призывает пользователей
проверять изменения на сайте www.euro.who.int/aids.


Содержание

Благодарности ........................................................................................................Iv
Сокращения ............................................................................................................vii
Предисловие............................................................................................................x
Введение ................................................................................................................xI
1. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков .................5
2. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими
симптомами ВИЧ/СПИДа .........................................................................................57
3. Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ ..........................97
4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ...............................................................................................................143
5. ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь ........... 173
6. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ..............................................................................................................255
7. Гепатит В и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ..............................................................................................................309
8. Профилактика гепатитов А, В, С и воздействия других гепатотоксических
факторов у людей, живущих с ВИЧ ....................................................................... 339
9. Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей,
живущих с ВИЧ .................................................................................................... 351
10. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку................................................409
11. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей .................................................... 441
12. Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском
ВИЧ-инфекции .......................................................................................................489
13. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции ................................................... 521

http://www.hcv.ru/information/facts/t_h_hiv.pdf (5,5 Mb)

[sergeyu]

Огромное спасибо за информацию!

[Lsan]

Новости (местами не очень новые и на английском языке, но тем не менее):
Retrovirus Conference Report on HIV/HCV Coinfection

[bobcat2]

Почитаем

[misima]

Из доклада А.В. Кравченко

[Soli]

Нужен совет назначили терапию комбивир и стокрин потом сказали через пол года можно буде. Подумать о лечении гепатита. Верную нам схему назначили?

[сепар]

Lsan
спасибо .почтал.многое нашел полезным)спасибо

[инуся]

Лсан, а где можно почитать про терапии даками, софами и прочими ингибиторами. Знакомый (ВИЧ, ГепС, туберкулез) думает зайти на борьбу с гепсом - состояние здоровья вроде позволяет, а инфа не находится. Вот увидела про пеги и рибы, а про современные ингибиторы нету. Хотим ему подобрать схему.

[bobcat2]

Сначала вам нужно вылечить туберкулёз. И только после клинического излечения ТБ лечить гепатит С.

[Rina20]

Добрый день! Хочу вылечить свой гепатит. Ситуация такая: генотип 1а, F2, вирусная нагрузка 4500000. Принимаю схему реатяз+ комбивир, вн=0, ис 414 25%. Возраст 36, вес 54кг. Читала форум и поняла, что оптимально по деньгам и по конечному результату соф+дак+рибы. 12 нед. Подскажите, в моем случае эта схема подходит? Заранее спасибо.

[Конюх Федоров]

Всем доброго времени суток) Подскажите знатоки и доктора пожалуйста как принимать терапию? Имеет место вместе принимать препараты или отдельно? И от гепса принимать каждый день так же в одно время желательно или это не принципиально? Вообще в какое время принимать лучше док+соф например, есть подводные камни?