Прокоментируйте, пожалуйста, результаты анализов.

Пациенты, начинающие антиретровирусную терапию при низких значениях числа лимфоцитов CD4 , могут никогда не достичь их нормальных уровней

Colleen F. Kelley et al. Incomplete Peripheral CD4+ Cell Count Restoration in HIV-Infected Patients Receiving Long-Term Antiretroviral Treatment. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:787–94

Когорта пациентов была набрана в пяти клинических центрах в различных штатах США. Включались больные, у которых удалось достичь вирусной супрессии на первичном режиме АРТ (два последовательных анализа на вирусную нагрузку 1000 копий/мкл в течение первых 48 недель после инициации АРТ) и у которых вирусная супрессия сохранялась минимум 4 года. Исследователи проанализировали динамику изменения числа СD4 клеток после 48 недели АРТ.

Всего в анализ включили 366 пациентов, большинство из которых были мужского пола (83%).
Средний возраст составил 47 лет. 71% больных получали ингибиторы протеазы (ИП) . 12% больных были серопозитивными по вирусному гепатиту С.
На момент первичного назначения АРТ среднее количество лимфоцитов CD4 в когорте составил 201 кл/мкл ( [МКИ] 72–344 кл/мкл), а средняя ВН – 4,7 log10 копий/мл (МКИ 3,74–5,11).
Через 4 года успешного лечения среднее число лимфоцитов CD4 поднялось до 560 кл/мкл (МКИ 390–776 кл/мкл).
Средняя длительность наблюдения составила 7,5 лет (МКИ 5,5–9,7), за которые больные имели в среднем 32 визита/обследования (МКИ 7,5–125).
У 22% больных ВААРТ-индуцированная вирусная супрессия сохранялась более 10 лет.
У 151 (41%) больного через 4 года вирусной супрессии число CD4 оставалось 500 кл/мкл.
Из них у 61 (40%) больных в дальнейшем удалось добиться повышения CD4 до 500 кл/мкл, а у остальных число CD4 оставалось низким в течение всего времени наблюдения.
Только у двоих больных отмечалось стойкое снижение CD4 до 500 кл/мкл после периода, когда число CD4 было 500 кл/мкл.

После 4-го года АРТ рост числа CD4 замедляется – средний прирост составил 17 кл/мкл в год (95% МКИ 11–21 кл/мкл в год). Годовой прирост после 4 года лечения был тем выше, чем ниже было число CD4 к 4 году АРТ: при СD4350 – 21 кл/мкл в год, при CD4 350–499 – 17 кл/мкл в год, а при CD4 500 – 11 кл/мкл в год. У части пациентов рост CD4 вообще прекращается после 4-го года АРТ (у 19% с CD4 350 кл/мкл к 4 году и у 27% больных с CD4 350 кл/мкл).

Исследователи проанализировали динамику числа CD4 в зависимости от различных исходных (до начала АРТ) показателей. Они обнаружили, что если средний прирост CD4 за 4 года был сходным во всех группах, время до достижения CD4 500 кл/мкл значительно различалось в зависимости от исходных величин (Р 0,001). В то же время, повышения уровня CD4 до 500 кл/мкл достигли почти все пациенты (95%), начавшие АРТ при CD4 300 кл/мкл, и менее половины больных (44%), начавших терапию при CD4 100 кл/мкл. 25% больных, начавших АРТ при числе CD4 100–200 кл/мкл, не достигли нормальных его уровней и в течение 7,5-летнего периода наблюдения/стойкой вирусной супрессии.

В ходе анализа влияния различных кофакторов на число CD4 после 4 лет успешной терапии, исследователи обнаружили, что более молодые люди имеют больший прирост CD4 клеток (Р=0,009). Было обнаружено , что периодические пики ВН (blips) сдерживают прирост CD4 до 4 года терапии, но мало влияют на него в дальнейшем. Не частота blips, а значительность (величина ВН) этого проявления имела решающее влияние на число CD.
У 16 больных в когорте отмечалась персистирующая низкая виремия (определяемая ВН, но 1000 копий/мкл). За 6 лет наблюдения 14 из 16 больных достигли нормальных уровней CD4 клеток.

Исследователи констатируют, что больные, которые начинают АРТ при числе CD4 клеток 200 кл/мкл, могут так никогда и не достичь нормальных его уровней, даже при 10-летней успешной терапии и стойкой вирусной супрессии.
Их уровни CD4 клеток остаются субоптимальными и они имеют риск не связанных со СПИДом, но зависящих от иммунитета заболеваний (онкологических, инфекционных и заболеваний внутренних органов).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1919 ... _RVLinkOut

translated by bobcat2 03/05/09

irisha19
Незнаю успокоит это вас хоть чуть-чуть или нет, приведу пример человека которого лично знаю и у которого на момент начала ВААРТ CD4-16 клеток было .Неопределяемая нагрузка стала через 1год и 3 месяца ,может она и раньше стала неопределяемой,но небыло возможности проверить и СD4-колебалось между 60-90.Прошло уже пять с половиной лет с начала приёма ВААРТ.Он жив,здоров,работает.2 года назад папой стал

ребёнок здоров,мама отрицательная.Я незнаю его показатели CD4 на даный момент. Будем надеяться что и у вашего мужа будет скоро неопределяемая нагрузка и клеточки вырастут тоже.Сил вам и терпения.

В любом случае,об отсутствии иммунологического эффекта можно говорить лишь после 48 нед АРТ.

bobcat2 писал(а):
irisha19 писал(а):Сатус не растёт. Нагрузка определяемая. Блин, страшно...
В феврале: ИС 56, ВН 980, а в мае ИС 45, ВН 90. Что делать? Приверженность 100%. Не было ни одного приёма лекарств не вовремя, всегда с точностью до минуты...
Пациенты, начинающие антиретровирусную терапию при низких значениях числа лимфоцитов CD4 , могут никогда не достичь их нормальных уровней

Ой как успокаивающе..прям ободрительно для нервной системы..
Я так понимаю что согласно статистике мы все должны быть в гробах..давно причём

bobcat2

Тебе, прям на ура, удаётся поддерживать в людях позитивный настрой, который безусловно, способствует их выздоровлению

irisha19 писал(а):Сатус не растёт. Нагрузка определяемая. Блин, страшно...
В феврале: ИС 56, ВН 980, а в мае ИС 45, ВН 90. Что делать? Приверженность 100%. Не было ни одного приёма лекарств не вовремя, всегда с точностью до минуты...

Например,я.
Начало АРТ более 2 лет назад при ИС-348 кл/мкл,рнк вич=80000 коп/мкл.
Рнк ниже порога определения через месяц после начала АРТ и остаётся таковой по сей день. ИС= 270 кл/мкл.
Также мне известно невероятное множество случаев подъема иммунограммы со стадии спид до уровня 300 кл/мкл менее чем за год лечения.
У меня лечение начато более чем вовремя,стадии спид я никогда не имел.
Казалось бы,какого чёрта?

Наиболее распространённый западный клинический стандарт DHHS произвольно определяет иммунологическую неэффективность как :

1) Отсутствие прироста CD4 на 30-50 кл/мкл за год лечения
2) Уровень CD4 на лечении ниже их значений до лечения
3) Уровень CD4 в текущий момент(выбираемый произвольно) существенно ниже максимальных значений,достигнутых на лечении.

Кто виноват?

Вот этого сказать не могу.
В том же DHHS отмечается,что примерно у 25-30 % пациентов восстановление иммунитета на фоне эффективной АРТ отсутствует, несмотря на то что, лечение начато своевременно и вероятно это объясняется иммуногенетическими особенностями,однако точный механизм до сих пор не установлен. Что касается наличия стадии спид ,такой механизм установлен,если уж совсем по-простому,то иммунитет разрушен до основания,у него нет запаса для восстановления.. Однако, несколько больших исследований показывают,что дискордантный ответ на лечение связан со значительным риском летальности,причем преимущественно по причине заболеваний,не входящих в определение спидассоциированного комплекса, в частности,сердечно-сосудистых и онкологических,не связанных со спидом.Мало того,это риск продолжает нарастать со временем,в течении которого иммунологическое восстановление отсутствует и с возрастом.

Что делать?

Применительно к себе: арв-анамнез небольшой, множественные мутации устойчивости отсутствуют,планирую достаточно давно через некоторое время смену ННИОТ на ингибитор протеазы. Но сейчас, в связи с другой глобальной проблемой ,это может оттянуться на неопределённое время. В основном,это связано с вероятностью назначения рифампицина. Пока такую вероятность исключать нельзя,то и спешить не стоит.
Иногда,как показано в клинических исследованиях,смена стокрина на ингибитор протеазы даёт некий толчок для роста.Однако,эффект трудновоспроизводим: у одних он есть,у других-нет.

bobcat2, подскажите пожалуйста.
Нам врач сказал, что, если по результатам 6 месяцев АРВТ, ВН не станет неопределяемой, то "НЕ ВОЛНУЙТЕСЬ, ТОГДА НАЗНАЧИМ ВАМ ПРЕЗИСТУ!" А нужно ли сразу переходить в таком случае на презисту? Если в этом нет необходимости, то как мотивированно отказаться? И, если придётся переходить на другую схему, какая была бы оптимальной?

Вид начальной арв-схемы на прирост количества лимфоцитов Т4 через 48 нед АРТ не влияет. Иногда смена препарата ,как я уже сказал,даёт некий толчок,но этот эффект труднопредсказуем, считать что так будет у всех подряд,нельзя.

В феврале: ИС 56, ВН 980, а в мае ИС 45, ВН 90

Рнк вич= 90 коп/мкл- это практически неопределяемая нагрузка,в идеале она должна быть на фоне АРТ менее 50 коп/мкл.
Встречается и первичная устойчивость к ингибиторам протеазы,но на практике я не слышал об этом,в зарубежной литературе попадались кое-где единичные наблюдения- их можно пересчитать на пальцах одной руки.Большинство случаев устойчивости объясняются куда проще-несоблюдением режима.

bobcat2: а может мутацию определить у вируса надо? может у него резистентность именно к этим препаратам выработалась?
да и самим надо помогать иммунитету: заниматься хоть минимально физкультурой, есть здоровую еду, и так далее.
и у меня вот какой вопрос родился: допустим, вирусная неопределяемая. но это только касательно крови. а вирус он в лимфоузлах концентрируется и в био жидкостях. то есть, в слюне его концентрация больше?

MOBIL писал(а): может мутацию определить у вируса надо? может у него резистентность именно к этим препаратам выработалась?

Для того,чтобы провести исследование на генотипическую резистентность вич, нужен уровень рнк несколько тысяч копий.
Вообще,в одном из прилепленных топиков вверху,висят несколько монографий по вич/спиду. Там подробно освещены практически все наиболее важные аспекты. Почитайте хотя бы Бартлетта.

и у меня вот какой вопрос родился: допустим, вирусная неопределяемая. но это только касательно крови. а вирус он в лимфоузлах концентрируется и в био жидкостях. то есть, в слюне его концентрация больше?

Но судя по всему,вам лень читать. А мне -лень писать одно и тоже

MOBIL писал(а):bobcat2: а может мутацию определить у вируса надо? может у него резистентность именно к этим препаратам выработалась?
да и самим надо помогать иммунитету: заниматься хоть минимально физкультурой, есть здоровую еду, и так далее.

Резистентность за 4-5 месяцев АРВТ - маловероятно. Да и снижение ВН происходит. На начало терапии ВН была 192000, сейчас 90. Меня просто беспокоит, что до сих пор ВН не стала неопределяемой.
А начинать заниматься физкультурой, если длительное время этим не занимался - наверное, не поможет. (Хотя велотренажер уже записан в список необходимых покупок

)
Алкоголь исключён вообще, еда здоровая, старается не нервничать, приверженность терапии 100%.

irisha19 писал(а):А начинать заниматься физкультурой, если длительное время этим не занимался - наверное, не поможет. (Хотя велотренажер уже записан в список необходимых покупок )
Алкоголь исключён вообще, еда здоровая, старается не нервничать, приверженность терапии 100%.

физкультурой начать заниматься никогда не поздно, даже в 90 лет! по началу маленькие нагрузки- трёхминутный бег (ходьба) в маленьком темпе, потом можно увеличивать постепенно.

а вот вместо тренажера лучше ездить на настоящем велосипеде. приверженность гораздо выше. тренажер быстро надоедает + на улице идет аеробная нагрузка (свежий воздух), да и в целом интереснее.

bobcat2 писал(а):Но судя по всему,вам лень читать. А мне -лень писать одно и тоже.

запрос Бартлетт отшвыривает в Ваш же ответ с Вашей же рекомендацией какому то бедняге почитать Бартлетта. Круг замкнулся.

ну да ладно, всё тайное становится явным, как грится.

меня по ТБ интересует: у Вас нашли внелёгочные проявления. Меня тоже беспокоят боли в лёгких. Анализ крови показал, ТБ отрицательный. Как ещё можно проверить, что сдать, какой анализ?

MOBIL писал(а):
bobcat2 писал(а):Но судя по всему,вам лень читать. А мне -лень писать одно и тоже.
запрос Бартлетт отшвыривает в Ваш же ответ с Вашей же рекомендацией какому то бедняге почитать Бартлетта. Круг замкнулся.

То есть ? Куда вас отшвырнул то? По поводу исследования на резистентность вич у него подробно все расписано.

меня по ТБ интересует: у Вас нашли внелёгочные проявления. Меня тоже беспокоят боли в лёгких. Анализ крови показал, ТБ отрицательный. Как ещё можно проверить, что сдать, какой анализ?

Анализ крови пцр,ифа и прочее диагностическим действием не является. Ценность таких анализов для диагностики = 0.
Если вы точно знаете суммарную лучевую дозу за прошедший год и половину этого, могу посоветовать КТ органов грудной полости.
Дополнительно- фибробронхоскопию с забором промывных вод бронхов на посев и пцр на tbc, грибы,токосплазму. Процедура инвазивная,требует госпитализации в стационар, премедикации атропином , выполняется под м/а.
Вообще,с вашей иммунологией,вам показана тубпрофилактика. Что по этому поводу говорит фтизиатр ?

В связи с тем, что ИС у мужа растёт ОЧЕНЬ медленно, возник вопрос. Как долго необходимо пить препараты для химпрофилактики: а) изониазид, б) бисептол? (Пока химиопрофилактика туберкулёза двумя препаратами, но этамбутол скоро отменят, останется только изониазид.) Просто про изониазид в разных источниках написано и 6 месяцев, и 9 месяцев, и год.

bobcat2, нас ждёт вот это?????

"-Доктор,я буду жить,если буду пить эти таблетки ?

-Нет,милейший,Вы будете пить эти таблетки,пока будете жить."

irisha19 писал(а):В связи с тем, что ИС у мужа растёт ОЧЕНЬ медленно, возник вопрос. Как долго необходимо пить препараты для химпрофилактики: а) изониазид, б) бисептол? Просто про изониазид в разных источниках написано и 6 месяцев, и 9 месяцев, и год.

Вообще,тубпрофилактика назначается на 6 мес. А что по этому поводу говорит фтизиатр в НИИ фтизиопульмонологии им.Сеченова,контакты которого я вам давал и который назначал ему лекарства?

Бисептол необходимо принимать,пока количество CD4 лимфоцитов поднимется до по крайне мере до 150-200 кл/мкл,учитывая крайне низкий исходный уровень.

bobcat2 писал(а):Вообще,тубпрофилактика назначается на 6 мес. А что по этому поводу говорит фтизиатр в НИИ фтизиопульмонологии им.Сеченова,контакты которого я вам давал и который назначал ему лекарства?

Нам на приём к врачу через месяц (как раз будет 6 месяцев тубпрофилактика). Очевидно, тогда отменят изониазид. Надеюсь...

Кстати,как он его переносит - головных болей нет ? АЛТ ?

Переносит достаточно терпимо. Головные боли бывают, но не постояно. Последнее АЛТ - 52. Инфекционист просил в этом месяце не пить гептрал, чтобы посмотреть реальный уровень АЛТ. Пьём карсил.

irisha19, может,вам будет интересно,взгляните на прилагаемый документ :

suhanov_akd.doc

bobcat2, спасибо. Изучила. Сохранила.
Препараты применяются только при основном курсе химиотерапии? Либо могут быть использованы и при химиопрофилактике?