Recommendations :
Готовность пациента к терапии (его намерение и способность соблюдать высокую приверженность) является ключевым моментом при принятии решения, когда начинать АРТ. Не существует порогового значения числа CD4 клеток при котором АРТ была бы противопоказана. АРТ рекомендуется начинать всем симптоматическим больным независимо от числа CD4 клеток. АРТ рекомендуется начинать бессимптомным больным с числом CD4 клеток ≤ 500 кл/мкл.
АРТ следует рассматривать и у бессимптомных лиц с числом CD4 500 кл/мкл. В следующих случаях терапия рекомендуется вне зависимости от числа CD4 клеток: 1) повышенный риск прогрессирования инфекции, о котором свидетельствует быстрое снижение числа CD4 клеток (например, 100 кл/мкл в год) либо вирусная нагрузка (ВН) 100,000 копий/мл, 2) возраст старше 60 лет, 3) беременность (по крайней мере, второй триместр), 4) хронический гепатит В или С (хотя у пациентов с гепатитом, вызванным вирусом С 2 или 3 генотипов, можно сначала попытаться добиться эрадикации вируса гепатита), 4) Вич ассоциированные заболевания почек (при этом по возможности избегать назначения нефротоксичных препаратов, таких как тенофовир, индинавир, атазанавир), 5) высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (АРТ должна сочетаться с агрессивными вмешательствами, направленными на модификацию остальных факторов риска), 6) оппортунистические инфекции, включая туберкулез (внимание в отношении вероятного лекарственного взаимодействия и возможного развития синдрома иммунной реконституции), 7) первичная симптоматическая вич- инфекция
. Начатая по какой бы то ни было причине АРТ должна быть продолжена. Терапия также должна рассматриваться при высоком риске передачи вич, например, в случаях серодискордантных пар. При этом не должны игнорироваться традиционные методы профилактики передачи вич.
Box. Recommended Components of the Initial ART :
В случаях, когда возможно, для удобства больных должны использоваться комбинированные препараты. Сочетание тенофовир+эмтрицитабин рекомендуется назначать в качестве НИОТ составляющей начального режима АРТ. Если сочетание тенофовир+эмтрицитабин использовать невозможно, следует назначать абакавир+ламивудин, если у больного отсутствует гиперчувствительность к абакавиру (отрицательный тест на HLA B*5701). Рекомендовано также помнить об относительно низкой эффективности абакавира у больных с высокой ВН и его связи с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. В случаях, когда невозможно использование ни тенофовира, ни абакавира, следует назначать сочетание зидовудин+ламивудин. Не рекомендуется назначать три НИОТ в качестве первичного режима АРТ. В качестве третьего компонента первичного режима АРТ рекомендуется использовать либо ННИОТ эфавиренц, либо ИП атазанавир/ритонавир, дарунавир/ритонавир, либо ИИ ралтегравир. Эфавиренц и атазанавир/ритонавир являются более изученными компонентами первичного режима АРТ, чем дарунавир/ритонавир или ралтегравир. Альтернативными третьими препаратами первичного режима АРТ являются лопинавир/ритонавир, фозампренавир/ритонавир и маравирок. Не рекомендуется использование для первичной терапии таких препаратов как саквинавир/риторавир или неусиленных (без сочетания с ритонавиром) ИП. Невирапин может быть использован в качестве компонента первичного режима АРТ только у женщин с числом CD4 клеток 250 кл/кмл и мужчин с числом CD4 клеток 400 кл/мкл. При назначении АРТ необходимо учитывать сопутствующие заболевания и возможное лекарственное взаимодействие антиретровирусных препаратов между собой и с препаратами других классов .
Эффективный режим АРТ должен приводить к полной вирусной супрессии (ВН 50 копий/мл при анализе методом ПЦР или ВН 75 копий/мл при анализе методом разветвленной ДНК) к 24 неделе лечения. Вероятность вирологической несостоятельности терапии особенно высока на первых месяцах после инициации первичного режима АРТ, либо после модификации режима АРТ по какой либо причине. Поэтому величина ВН должна часто проверяться непосредственно после начала/модификации АРТ: каждые 2-4 недели сразу после начала терапии, каждые 4-8 недель до достижения полной вирусной супрессии и затем каждые 3-4 месяца в течение как минимум одного года. Число CD4 клеток рекомендуется проверять каждые 3-4 месяца сразу после начала терапии, особенно у больных, которые начали АРТ при числе CD4 200 кл/мкл. Если у больного отмечается стойкая вирусная супрессия в течение 1 года, уровень CD4 клеток стабилизируется на числах ≥ 350 кл/мкл, и его приверженность терапии не вызывает опасений, можно переходить на определение ВН и числа CD4 клеток один раз в 6 месяцев. Генотипическая резистентность вич показана всем больным, впервые начинающим АРТ, а также больным с подтвержденной вирологической несостоятельностью АРТ. Тестирование на тропизм ВИЧ показано всем больным, которым планируется назначение маравирока, а тестирование на HLA-B*5701 показано всем больным, которым планируется назначение абакавира. Терапевтический лекарственный мониторинг не рекомдуется проводить рутинно, однако существуют категории больных, для которых он может быть целесообразным, например, больные с почечной или печеночной недостаточностью, или беременные женщины.
When to change and what to change :
Основной целью смены режимов АРТ является сохранение эффективности терапии. При подтвержденной вирологической несостоятельности терапии режим АРТ должен быть изменен и во избежании накопления мутаций резистентности в новый состав должны войти как минимум 2 полностью активных препарата, к которым у ВИЧ нет резистентности. При несостоятельности ННИОТ новый режим обычно содержит ИП/ритонавир, либо, если это невозможно, на режим, содержащий препарат нового класса. При несостоятельности режима, содержащего ННИОТ, в качестве компонента нового режима может быть использован этравирин (считается, что к нему нет перекрестной устойчивости ВИЧ). Однако в таких случаях он должен назначаться вместе с другими мощными препаратами, такими как ИП/ритонавир. Назначение антиретровирусных средств новых классов, маравирока и ралтегравира, может рассматриваться с учетом профилей резистентности ВИЧ и имеющихся в распоряжении больного активных препаратов. Рекомендуется избегать монотерапии ИП/ритонавиром и назначать ее только в тех случаях, когда по каким то причинам (токсичность/непереносимость других препаратов) нет другого выхода. При выработке нового режима следует учитывать предыдущий анамнез АРТ, данные тестирования на резистентность ВИЧ, лекарственное взаимодействие и анамнез токсичности/непереносимости препаратов. Рекомендуется избегать перерывов АРТ, кроме случаев, связанных с участием в клинических исследованиях.
Основным отличием данных рекомендаций от предыдущих является тенденция к раннему назначению АРТ, когда риск вич-ассоциированных и/или спид-индикаторных заболеваний является низким. Это связано с тем, что в последнее время получено множество научных доказательств того, что на фоне активной репликации ВИЧ значительно повышется риск патологии, не связанной со спид, но тем не менее являющейся причиной значительной преждевременной заболеваемости и смертности, например, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Умелое стратегическое использование современного арсенала антиретровирусных препаратов позволяет улучшить переностимость АРТ и добиться стойкой вирусной супрессии как на первичном, так и на последующих режимах АРТ.
New Guidelines :
http://aids-clinical-care.jwatch.org/cg ... 2010/726/2
Free :
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/304/3/321
, 