Острый гепатит С . Упали CD 4.

[Хлора]

Добрый день! Прошу Вашего совета. Моя ситуация такова: в конце января 2012 года мне поставили диагноз Острый вирусный гепатит С желтушная форма. тяжелое течение.
АЛТ и АСТ были с заоблачными цифрами-АЛТ-1099,АСТ-1029. билирубин-227.
Заключение по УЗИ-умеренная гепатоспленомегалия,холецистит.вероятно реактивного генеза,в воротах печени не исключаются лимфоузлы 18*11мм. Воротная вена 12 мм. Пролечилась в инфекционном отделении.Через месяц выписали.
В СЦ мне пообещали терапию месяца через 3-4.И вот 4 месяца прошли, готовясь к назначению ПВТ имею следующее:
АЛТ, АСТ, билирубин в норме.
Узи брюшной полости:
размеры печени-правая доля 115*116мм. не увеличена. левая доля 89*53мм
Структура паренхимы относительно однородная. мелкозернистая. Эхогенность незначительно повышена. Звукопоглощение несколько повышено в глубоких отделах.
В воротах печени группа увеличенных лимфоузлов-макс.размерами25*9*16мм.
Желчный пузырь-размеры 61*19мм,Стенка 1,5мм.уплотнена.Лоцируется слизистая средней эхоплотности толщиной 1 мм. Содержимое гомогенное.Конкременты не визаулизируются.
Аорта 15мм не расширена
Воротная вена: внутрипеченочная часть 9мм,внепеченочная часть расширена до 18мм. (против 12 мм 4 месяца назад!!!!) Кровоток не замедлен-32м/с.
Холедох не расширен. Нижняя полая вена 12мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Печеночные вены без особеностей. Селезеночная вена 6мм.
Поджелудочная железа и селезенка в норме.
Заключение: Лимфоаденопатия ворот печени.Реактивный желчный пузырь. Эхо признаки жировой инфильтрации печени слабой степени.
Т.е. понимаю. что по узи ничего хорошего с моей печенью не произошло за это время. НО!!!! при этом, сдала анализ на вирусную нагрузку- и вот первая неожиданность- ПЦР в минусе.
Инфекционист говорит что есть вероятность,что я попала в те самые 10-20%,которые выздоравливают. Но ведь состояние печени только ухудшилось. врач направила на консультацию к гастроэнтерологу. и сейчас жду результата повторного анализа ПЦР качественного.
Дальше больше- сегодня была в СЦ по ВИЧ, и результаты меня совсем выбили из колеи. Сильно упали клетки и возросла вирусная нагрузка!!!!
На февраль у меня было:
ВН-33.000, ИС-547.
А сейчас-ВН-123.387, ИС-239.
Я в шоке!!! да. и СОЭ-53 мм/с.Врач говорит что вероятно идет где то воспалительный процесс, вот клетки и слетели, нужно искать. возможно это как раз печень или желчный пузырь. Все понятно с этим. буду обследоваться.
НО!!!! При таком низком имунном статусе терапию мне не хотят назначать, мотивируя тем. что (по словам врача) у меня процентное содержание CD8 и CD4 хорошее и назначают при более низком этом самом процентном содержании. (цифры процентов,увы, не запомнила).
Прошу Вас прокомментировать это заявление. Т.к, я что то такого нигде не встречала, ни на форумах, ни в рекомендациях. Может что то упустила???
Что мне делать в этой ситуации???Вижу свое поведение дальнейшее так- исключить или подтвердить наличие гепС, и все таки настаивать на ВААРТ. Ну и обследоваться на наличие скрытых воспалений. Все верно? Может быть еще что подскажете??? Прошу Вашего совета!!
Заранее спасибо.

[bobcat2]

по ВИЧ, и результаты меня совсем выбили из колеи. Сильно упали клетки и возросла вирусная нагрузка!!!!
На февраль у меня было:
ВН-33.000, ИС-547.
А сейчас-ВН-123.387, ИС-239.
Я в шоке!!! да. и СОЭ-53 мм/с.Врач говорит что вероятно идет где то воспалительный процесс, вот клетки и слетели, нужно искать. возможно это как раз печень или желчный пузырь. Все понятно с этим. буду обследоваться.
НО!!!! При таком низком имунном статусе терапию мне не хотят назначать, мотивируя тем. что (по словам врача) у меня процентное содержание CD8 и CD4 хорошее и назначают при более низком этом самом процентном содержании. (цифры процентов,увы, не запомнила).
Прошу Вас прокомментировать это заявление.

Бредовое заявление, комментировать тут нечего. Не начнёте АРТ сейчас, до нового года похоронят.Если вы из Петербурга или Москвы,то АРТ должны уже были назначить. Наилучшее лечение только в этих двух городах. В провинции дела с антиретровирусным лечением значительно хуже до сих пор.

Что мне делать в этой ситуации???Вижу свое поведение дальнейшее так- исключить или подтвердить наличие гепС, и все таки настаивать на ВААРТ. Ну и обследоваться на наличие скрытых воспалений. Всё верно ?

Неверно. Гепатит и мысли о нём- отбросить за не имеющими в данной ситуации значения. Исключить туберкулёз, как можно быстрее назначить АРТ и тубпрофилактику. Что касается печени , единственное, на что следует обращать внимание- уровень АЛТ. Гепатит, есть он или нет, сейчас уже не имеет значения.Стадия спид у вас, если вы еще не поняли. Одно из наиболее частотных заболеваний с таким ИС- туберкулёз,в т.ч и внелегочный.Поэтому фтизитар, обследование и назначение профилактики ТБ, одновременно с немедленным началом АРТ.

Протокол обеспечения скрининга на туберкулез взрослых вич-инфицированных пациентов

Протокол химиопрофилактики туберкулеза у вич-инфицированных взрослых пациентов

А вот официальные российские протоколы



Ознакомьте с ними своего инфекциониста. А заодно можете сразу подавать на него и эту организацию в суд. Начиная АРТ со стадии спид, вы уже значимо сократили продолжительность своей жизни.

[Хлора]

Ну что ж,спасибо, все понятно, многоуважаемый bobcat2. Вы подтвердили мои наихудшие опасения. В понедельник поеду громить эту чертову организацию..

[bobcat2]

Начиная АРТ со стадии спид, вы уже значимо сократили продолжительность своей жизни.

Да, и я уже писал об этом,в разных вариантах,поэтому повторюсь.Современные мировые стандарты придерживаются подхода раннего назначения АРТ Смысл этого подхода в назначении АРТ как можно раньше.Еще в 2010 Американcкий национальный стандарт ( http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=186258 ,http://www.hcv.ru/forum/viewtopic.php?f=43&t=37622 ) говорил о необходимости начинать АРТ при CD4 менее 500 кл/мкл , т.е. тогда когда риск спид-ассоциированных заболеваний низок :



Связан такой подход с тем, что в последнее время получено множество доказательств того, что на фоне активной репликации вич значительно повышается риск патологии, не связанной со спид, но тем не менее являющейся причиной значительной преждевременной заболеваемости и смертности, например, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.В американском руководстве ( DHHS ) , начиная с 27.03.2012 появились рекомендации начинать АРТ фактически для всех инфицированных:

ART is recommended for all HIV-infected individuals. The strength of this recommendation varies on the basis of pretreatment CD4 cell count:
• CD4 count <350 cells/mm3 (AI)
• CD4 count 350 to 500 cells/mm3 (AII)
• CD4 count >500 cells/mm3 (BIII)
Regardless of CD4 count, initiation of ART is strongly recommended for individuals with the following conditions:
• Pregnancy (AI) (see perinatal guidelines for more detailed discussion)
• History of an AIDS-defining illness (AI)
• HIV-associated nephropathy (HIVAN) (AII)
• HIV/hepatitis B virus (HBV) coinfection (AII)
Rating of Recommendations: A = Strong; B = Moderate; C = Optional
Rating of Evidence: I = data from randomized controlled trials; II = data from well-designed nonrandomized trials or
observational cohort studies with long-term clinical outcomes; III = expert opinion

Тоже самое руководство в своей обновленной версии 2012 указывает,что



Эти данные имеют высокий уровень доказательности и сейчас совершенно ясно.что при сохранном ИС ( 500 кл и более) начинать АРТ гораздо лучше и такие люди имеют наилучший прогноз и наилучшие клинические исходы. Начинать АРТ при 350 кл, как в России-это плохо,это от бедности, от недостатка финансирования, но к сожалению,это имеет место быть. Увы, свои собственные стандарты Россия не выполняет и повсеместно в глубинке встречается начало лечения при 200 кл и менее, т.е. фактически на стадии спид.
наилучшее лечение и наилучшее снабжение арв- препаратами, тест-системами мониторинга лечения вич-инфекции,как я уже сказал, только в Петербурге и Москве, но и у нас в Спб, где, при желании,можно начинать АРТ, казалось бы, пораньше,подавляющее большинство начинает лечение на стадии спид :






Почему? Люди глупы.Это первая часть правды, довольно банальная. Вторая заключается в том,что для российского "юзера" медицина начинается только тогда, когда он уже смертельно болен, и это неотъемлемая часть менталитета и самосознания, невероятно пагубная, и увы, неискоренимая.

[Хлора]

Современные мировые стандарты придерживаются подхода раннего назначения АРТ Смысл этого подхода в назначении АРТ как можно раньше.

Я знакома с этими руководствами, но как вдолбить это в головы наших российских врачей и деятелей от медицины??
И даже если в продвинутых городах есть возможность начать лечение как можно раньше (в отличие от провинции, где сплошь и рядом происходят такие вещи как со мной), то люди сами не идут на это... Вот это мне совсем не понятно..

только в Петербурге и Москве, но и у нас в Спб, где, при желании,можно начинать АРТ, казалось бы, пораньше,подавляющее большинство начинает лечение на стадии спид :

Почему? Люди глупы.Это первая часть правды, довольно банальная. Вторая заключается в том,что для российского "юзера" медицина начинается только тогда, когда он уже смертельно болен, и это неотъемлемая часть менталитета и самосознания, невероятно пагубная и увы, неискоренимая.

Увы,приходится с вами согласиться. Глупость человеческая неистребима, плюс невежество и невероятные ленность и инерция мышления.... В результате мы имеем то что имеем.

[bobcat2]

Современные мировые стандарты придерживаются подхода раннего назначения АРТ Смысл этого подхода в назначении АРТ как можно раньше.

Я знакома с этими руководствами, но как вдолбить это в головы наших российских врачей и деятелей от медицины??

Да не надо вдалбливать ,самим брать надо ) Способов заставить врача делать так, как надо тебе- великое множество. Правда, чтобы они работали, не должно быть особых проблем с препаратами в центре. А врача можно простимулировать, если что.

[Хлора]

Про великое множество способов-может поделитесь опытом? Хочу быть готова на 100 % к встрече с врачом.)

[bobcat2]

Вы из какого города?

[Хлора]

Из Ульяновска..

[bobcat2]

Последнее время там была не самая худшая ситуация с АРТ,но сейчас всё будет меняться.В связи с изменением схемы обеспечения арв-препаратами в стране.

[Хлора]

Хочу сказать большое спасибо лично вам, уважаемый bobcat2, за ваши рекомендации. Итак, что я имею через неделю после написания первого поста. Фтизиатр исключил туберкулез, назначил профилактику-фтизиопирам 3 месяца На гепатит пришел повторный анализ ПЦР-минус. Сегодня в СЦ получила терапию-Комбивир, Инвираза, Ритонавир. Поскольку гепатит у меня "закончился" , могу считать эту тему в этом разделе практически законченной. Единственное,напоследок хотелось бы услышать Ваше мнение,уважаемый bobcat2,по поводу назначенной мне схемы АРТ.
И еще один нюанс хотелось бы прояснить- фтизиатр говорит что сначала надо 2 недели пропить профилактику и затем присоединять АРТ, чтоб дать организму адаптироваться, а в СЦ сказали что начинать можно сразу же. Как мне лучше поступить? Если начинать пить все сразу, не будет ли это нокаутом для моей и без того неважной печени? )) Спасибо.

[bobcat2]

один нюанс хотелось бы прояснить- фтизиатр говорит что сначала надо 2 недели пропить профилактику и затем присоединять АРТ, чтоб дать организму адаптироваться, а в СЦ сказали что начинать можно сразу же. Как мне лучше поступить? Если начинать пить все сразу, не будет ли это нокаутом для моей и без того неважной печени? )) Спасибо.

Начинайте АРТ.Через несколько дней, когда пройдет тошнота от ритонавира, присодиняйте тубпрофилактику. Я привыкал к ритонавиру,когда принимал ИП, около недели ( тошнота, по полночи в обнимку с унитазом ).Потом всё прошло. Может, у вас и не будет ничего такого.А по поводу печени беспокоиться нечего. Если нет цирроза- всё выдержит. АЛТ отслеживайте периодически. Первое время- каждые 2 недели.И за гемоглобином тоже ( зидовудин)

Сегодня в СЦ получила терапию-Комбивир, Инвираза, Ритонавир. Единственное,напоследок хотелось бы услышать Ваше мнение,уважаемый bobcat2,по поводу назначенной мне схемы АРТ.

Читайте хив ) Всё уже написано до нас (с) В выделенных топиках висят все гайдлайны и рекомендации. Да и на этом форуме они есть частично.В дальнейшем, после достижения стабильного подавления вирусной нагрузки, можно будет сделать тест на гиперчувствительность к абакавиру и просить замену Комбивира на абакавир + ламивудин или абакавир+ ламивудин 2 in 1 ( Кивекса).Да и Инвиразу можно будет поменять на Презисту с однократным приёмом. Всё зависит от доступности препаратов в вашем центре спид и желания доктора идти вам навстречу.

[Хлора]

Ок,спасибо.))