Охота на вирус. Спец проект блога о здравоохранении Аллы Астаховой

Обсуждаем вопросы жизни с гепатитом, лечения стандартными и нестандартными способами, сопутствующие с гепатитом проблемы со здоровьем, высказываем мнения и предположения по терапии ...

Модераторы: baranka, Арин, Модераторы

Ответить
Аватара пользователя
Lsan
add-minus
add-minus
Сообщения: 31486
Зарегистрирован: 24 фев 2003, 09:06
Генотип: 1b
Откуда: Praha - Москва
Пол:
Возраст: 64

Охота на вирус. Спец проект блога о здравоохранении Аллы Астаховой

Сообщение: # 2407256Сообщение Lsan
23 авг 2017, 09:12

На сайте публикуются статьи и интервью медицинского журналиста Аллы Астаховой, а также материалы экспертов отрасли.

Основная идея сайта — консолидировать тех, кто заинтересован в развитии российского здравоохранения. Медицина — это люди. Для автора очень важны истории мужественных пациентов и выдающихся врачей, рассказанные от первого лица. Освещая важные тенденции отрасли, автор широко привлекает экспертное мнение.
=============================================================
Переношу к нам на форум часть материалов блога, касающихся проблем лечения гепатита С в России.

Распознать и вылечить.
Все, что вы хотели узнать о диагностике и терапии гепатита С в России


71 миллион человек в мире инфицированы вирусом гепатита С. Большинство не подозревают об этом. Вирус «уходит с радаров», десятилетиями проводя незаметную разрушительную работу в организме.
399 тысяч человек в мире ежегодно умирают от последствий этой инфекции.

Впрочем, в ближайшее время на «ласкового убийцу» все же найдут управу. Возможности для лечения гепатита С стремительно расширяются, — отметили эксперты ВОЗ в апреле 2016 года. В мае 2016 Россия в числе всех стран-участников ВОЗ подписала резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившую Глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, в которой информирование, профилактика, диагностика и лечение гепатита С в числе приоритетных задач.

Цели поставлены небывалые: уменьшить в мире к 2030 году количество случаев передачи вирусов гепатита на 90 процентов, снизить количество смертей, вызванных вирусными гепатитами, на 65 процентов.

Теперь нашей стране предстоит разработать собственную стратегию борьбы с вирусными гепатитами.
Какие возможности тут есть, когда речь идет о гепатите С?
Какие проблемы и трудности?

Эти вопросы мы задали трем авторитетным российским экспертам.


Охота на вирус. 1

Руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов: «Если мы сегодня ничего не поменяем в подходах к проблеме гепатита С, то через пять-десять лет здравоохранение может захлебнуться».

Гепатит С теперь не болезнь маргиналов. Инфекция выплеснулась в широкую популяцию. С 1999 года антитела к вирусу гепатита С были обнаружены в России у 2,9 миллиона человек. По оценкам, это только половина тех, кто может столкнуться с этой проблемой. Между тем, статистика передачи вируса гепатита С в российских медицинских учреждениях сильно искажена, а многие больные попросту пропадают из поля зрения врачей. Но мы никогда не поставим барьер на пути распространения инфекции, если не будем знать реальной картины, — считает руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов.

— Владимир Петрович, сейчас говорят, что пик эпидемии гепатита С в России позади. Заболеваемость понемногу падает. Это так?

— Судите сами. В 2016 году заболеваемость хроническим гепатитом С составила в нашей стране 36 случаев на 100 тысяч населения. Это по-прежнему один из самых высоких показателей в мире. Наивысший подъем заболеваемости был в 2009 году — 40 на 100 тысяч населения. С тех пор наблюдается постепенное снижение. Значит ли это, что ситуация улучшилась коренным образом и проблема гепатита С решена? Скорее всего, мы просто стали выявлять меньше случаев инфекции, потому что большое количество заболевших уже выявлено. С 1999 года, когда в России впервые начали регистрировать гепатит С, антитела к этому вирусу были обнаружены у 2,9 миллиона человек. По оценочным данным, сейчас в нашей стране 4,7 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита С. Тех, у кого могут быть выявлены антитела к этому вирусу, еще больше — около 5,8 миллиона. Многие из них еще не знают об инфекции: она диагностирована примерно у половины пациентов. Кроме того, в ближайшие годы мы столкнемся еще с одной проблемой — российская популяция пациентов с хроническим гепатитом С стареет, и средний возраст больного перейдет за сорокалетний рубеж.

— Почему важен возраст пациентов?

— Обычно хронический гепатит С медленно развивается в соответствии с «правилом двадцати»: через двадцать лет у двадцати процентов больных с большой вероятностью возникнет цирроз печени, а у кого-то и рак. Но чем старше становится человек, тем быстрее начинают идти эти процессы, и риски негативных последствий многократно увеличиваются. Если мы сегодня ничего не поменяем в своих подходах к проблеме гепатита С, то через пять-десять лет наше здравоохранение может захлебнуться из-за необходимости лечить большое количества пациентов с циррозом или раком печени. При этом лечить их будет гораздо дороже, чем больных гепатитом С до развития последствий заболевания, а трансплантации пораженной печени дождутся немногие. За последние пять лет заболеваемость циррозом печени уже выросла в России на 30 процентов, заболеваемость раком печени — на 15 процентов.

— На диспансерном учете в нашей стране стоит 592 тысячи пациентов с гепатитом С. Почему такая разница между количеством тех, у кого обнаружили вирус, и тех, кто находится под наблюдением?

— Хороший вопрос. Я тоже хотел бы знать, где остальные. Надо признать, что скрининг гепатита С организован у нас на должном уровне. Мы обследуем различные группы населения, включая тех, кто госпитализируется в стационар или готовится к хирургическому вмешательству, пациентов с хроническими заболеваниями, людей из групп риска. Однако после того, как вирус выявили, врачи теряют из виду многих больных. Проблема в том, что хронический гепатит С долгое время протекает бессимптомно. Если человек недостаточно информирован, он может не придать особого значения тому факту, что у него обнаружили это заболевание. Еще одна причина — недоверие к возможностям здравоохранения. Пациент может махнуть рукой: зачем ходить в поликлинику? Ведь даже полностью обследоваться зачастую невозможно бесплатно. Не последнюю роль играет и проблема стигматизации — пациент стесняется говорить о своем заболевании, зная, что его часто связывают с асоциальным поведением. Очень надеюсь, что у нас в распоряжении будет больше достоверной информации, когда в России появится полноценный регистр пациентов с гепатитом С. Он позволит проследить, когда у пациента были выявлены антитела к вирусу, когда подтверждено наличие вируса и подтверждено ли вообще, когда назначено лечение, как его наблюдали, если лечение не назначено. Обобщив такую информацию, мы получим инструмент для анализа и корректировки мер борьбы с гепатитом С. Сейчас регистр начали вести уже в 70 регионах России.

— Санитарно-эпидемиологические правила предписывают подтвердить наличие вируса гепатита С после того, как у пациента при скрининге были выявлены антитела к этому вирусу. Требование выполняется?

— Выявление антител к вирусу — основной метод скрининга. Если в лаборатории был получен положительный результат, его необходимо перепроверить. Затем, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами, нужно в течение 14 дней провести анализ на основе ПЦР (полимеразной цепной реакции) чтобы выявить у пациента РНК вируса. Так можно узнать, есть ли у человека вирус как таковой. Это важно: антитела сами по себе не означают наличия в организме активной инфекции. Например, у 20-40 процентов пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, может произойти самопроизвольное выздоровление без каких-либо медицинских вмешательств. При этом антитела к вирусу будут определяться пожизненно. Однако проблема в том, что в большинстве российских регионов тестирование на наличие РНК вируса гепатита С на основе ПЦР не финансируется в рамках ОМС. Где-то тесты оплачивают за счет региональных программ борьбы с гепатитами, а где-то пациенты вынуждены сами выкладывать деньги из кармана. Редкие регионы включили этот анализ в программу ОМС. Знаю, что в Москве недавно прошли переговоры по этому поводу, и был достигнут положительный результат. Конечно, отсутствие такого теста в программах ОМС — прямое нарушение санитарно-эпидемиологических правил. А ведь этот документ обязателен для исполнения всеми юридическими и физическими лицами.

— После окончания лечения гепатита С тоже нужно провести тестирование методом ПЦР?

— Важно отметить, что современная терапия позволила значительно упростить лабораторный мониторинг лечения. Анализы теперь не нужно сдавать так часто, как при использовании препаратов интерферона. Но контроль после проведенного лечения нужен, чтобы подтвердить, что в организме пациента нет вируса. Существует понятие: устойчивый вирусологический ответ. Если он зафиксирован, значит, пациент полностью избавлен от инфекции. Возможность уничтожить вирус гепатита С в организме определяется биологическими особенностями вируса. В отличие, например, от вируса иммунодефицита человека, он не имеет механизмов, которые позволяли бы ему встраиваться в генетический аппарат клетки. Многочисленные исследования показывают: если через 12 или 24 недели после окончания лечения РНК вируса не обнаруживается, риск отдаленного рецидива очень низкий — один-два процента. Если вирус все же выявят, пациента придется лечить повторно. Так что тест необходим, но он тоже не покрывается ОМС.

— Лечение гепатита С зависит от генотипа вируса. У всех ли есть возможность сделать соответствующий анализ?

— Доступность этого теста еще ниже, и этот вид диагностики тоже не покрывается ОМС. Между тем, от генотипа вируса зависит выбор противовирусных препаратов, расчет длительности лечения, эффективности, а иногда и дозировок. Конечно, необходимо, чтобы возможность тестирования была обеспечена в рамках обязательного медицинского страхования. Тогда процесс обследования можно было бы сделать удобным для пациента — выявив у него антитела к вирусу гепатита С, сразу же определить наличие РНК вируса, генотип, вирусную нагрузку и отправить больного к врачу с результатами на руках. Сейчас, чтобы пройти все эти тесты, пациенту приходится преодолевать дополнительные барьеры.

— Какие разновидности вируса гепатита С наиболее актуальны для российской популяции?

— Из шести генотипов вируса гепатита С в России распространены три — первый, второй и третий. С точки зрения возможностей лечения важно также разделять два субтипа первого генотипа — a и b. В России доминирует субтип b первого генотипа — его распространенность в нашей стране более 50 процентов. На втором месте третий генотип с распространенностью в 35 процентов. Распространенность второго генотипа около 8 процентов, а субтипа 1a — всего 1-2 процента. Встречаются единичные случаи завоза вирусов четвертого и шестого генотипа из Египта и Вьетнама. Раньше третий генотип вируса гепатита С был распространен в нашей стране значительно меньше. Его проникновение в российскую популяцию связывают с эпидемией употребления внутривенных наркотиков. Действительно, вирус этого генотипа чаще выявлялся в России у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно. Сегодня эта закономерность уже не наблюдается.

— Сейчас пути передачи вируса гепатита С вышли за пределы круга потребителей наркотиков?

— Это так. По официальной статистике, заражение вирусом гепатита С происходит из-за внутривенного употребления наркотиков только в 15 процентах случаев. Еще в 45 процентах случаев путь передачи вируса неизвестен. В 30 процентах случаев заражение, согласно данным официальной российской статистики, связано с половыми контактами. Впрочем, последняя цифра недостоверна. Общеизвестно, что риск передачи гепатита С половым путем очень низкий — во всем мире он составляет не более 1-2 процентов. Получается, что статистика передачи вируса гепатита С в России сильно искажена. Например, обращает на себя внимание очень низкий показатель передачи вируса в медицинских учреждениях. Он составляет всего около 0,5 процента. В то же время известно, что в Западной Европе с медицинскими манипуляциями связано 25 процентов случаев передачи гепатита С.

— Значит, у нас должно быть не меньше?

— Думаю, да. Конечно, передачу инфекции при медицинских манипуляциях бывает трудно выявить. Ведь заболевание на начальных стадиях никак не проявляется и может выявиться много времени спустя, при случайном обследовании. Я считаю, что особенно велик риск в стоматологии. Некоторые одноразовые инструменты там довольно дороги, поэтому велик соблазн использовать их повторно. Да и наконечники бормашин далеко не всегда обрабатываются должным образом. В других областях риск, возможно, меньше, но он нигде не равен нулю. Между тем, даже тогда, когда факты инфицирования гепатитом С в медицинских учреждениях выявляются, они старательно «прячутся под сукно». Однако мы никогда не уменьшим распространение вируса в популяции, если не определим реальные пути инфекции и не предпримем меры. Яркий пример эпидемии гепатита С, связанной с медицинскими манипуляциями — Египет. В этой стране массовое распространение вируса гепатита С относительно редкого четвертого генотипа произошло из-за особенностей оказания медицинской помощи. Инъекционный способ введения препаратов считался там более эффективным, чем пероральный, а правила стерилизации медицинских инструментов не соблюдались. В результате было инфицировано почти 14 процентов населения. К чести египтян, они осознали проблему и создали программу борьбы с гепатитом С, которую Всемирная организация здравоохранения признала образцовой. Сегодня там все пациенты имеют возможность получить лечение самыми современными препаратами за счет государства.

— Что нужно сделать, чтобы снизить риск заражения?

— В первую очередь необходимо повышать информированность населения. Многие считают, что заразиться гепатитом С могут только асоциальные элементы. Но это совсем не так. Поэтому наряду с борьбой с распространением наркомании, программами снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков нужно не забывать и о других путях передачи вируса. Любой человек, который отправляется в салон тату или маникюрный салон, должен знать, чем он рискует, если при повреждении кожи используются нестерильные инструменты. В медицинских учреждениях мы должны предпринимать все меры к каждому пациенту так, как если бы он был инфицирован. И, наконец, последний по порядку, но не по важности момент. Уменьшить распространение вируса в популяции можно, увеличив охват населения лечением. В мае 2016 года Россия подписала резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившую Глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, в которой лечение гепатита С рассматривается в качестве одной из приоритетных задач. К сожалению, пока нам в этом отношении похвастаться нечем. По оценочным данным лишь около 3% российских пациентов с хроническим гепатитом С на сегодня смогли получить лечение. Это несоизмеримо мало. Поэтому вопрос повышения доступности лекарств сейчас для нас основной.
Удачи!
ПВТ 2002-2003 (48 нед).
15 лет без вируса
05.2017 - фиброскан (F1 - 6,4 кПа), чего и всем вам желаю!

Аватара пользователя
Lsan
add-minus
add-minus
Сообщения: 31486
Зарегистрирован: 24 фев 2003, 09:06
Генотип: 1b
Откуда: Praha - Москва
Пол:
Возраст: 64

Re: Охота на вирус. Спец проект блога о здравоохранении Аллы Астаховой

Сообщение: # 2407257Сообщение Lsan
23 авг 2017, 09:13

Охота на вирус. 2

Главный инфекционист Челябинской области, завотделением Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Ольга Сагалова: «Пока мы лечим от гепатита С только тех, кто уже не может ждать».

Человек, которого вылечили от гепатита С на ранней стадии болезни, не станет инвалидом, проживет полноценную жизнь и умрет совсем от других причин. Впрочем, для российских врачей рассуждения об этом пока на грани фантастики. В России существуют только ограниченные во времени, похожие на лоскутное одеяло региональные программы борьбы с вирусными гепатитами. Нам нужна стратегия, которая позволила бы принимать важные решения в рамках всей страны. Появился шанс полностью искоренить гепатит С, и его надо использовать,- говорит главный инфекционист Челябинской области, завотделением Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Ольга Сагалова.

— Ольга Игоревна, вирус гепатита С обнаружили в 1989 году, меньше 30 лет назад. Открытие его свойств, разработка лекарств — все это случилось на памяти нынешнего поколения врачей?

— Так и есть. Я окончила вуз в 1982 году и застала времена, когда вирусный гепатит С еще называли «гепатит ни А, ни В». Помню, как у пациентов стали диагностировать новую болезнь — гепатит С. Мы начинали его лечить простыми — так называемыми, короткими -интерферонами.

— Специальных лекарств не было?

— Поначалу нет. Эффективность лечения гепатита С простыми интерферонами была очень низкая — всего пять-десять процентов. Потом появились пегилированные интерфероны, сохраняющие действие в течение длительного времени после инъекции. Затем добавился еще один препарат, и эффективность терапии увеличилась. Сейчас эффективность лечения интерферонами у некоторых пациентов с вирусом второго или третьего генотипа может достигать 70-80 процентов. Но мы каждый раз опасались, назначая такое лечение. Инъекции вызывали у больного состояние, похожее на грипп. У кого-то выпадали волосы, у кого-то резко изменялись показатели крови. Если мы лечили пациентов с продвинутым фиброзом печени и начальными стадиями цирроза, эффективность лечения резко падала. А сколько пациентов оставалось на перелечивание… К тому же, эта терапия противопоказана людям с болезнями крови, щитовидной железы, c аутоиммунными заболеваниями. До 2007 года в Челябинской области не было программы борьбы с вирусными гепатитами, и пациенты зачастую сами должны были оплачивать терапию. Трудно было сказать больному с вирусом первого генотипа, что он должен потратить несколько сотен тысяч рублей на лечение, эффективность которого составит всего 40 процентов. В общем, когда появились первые противовирусные препараты прямого действия для лечения гепатита С, это был прорыв. Первые такие препараты добавляли к терапии интерферонами.

— Так называемая тройная терапия? Она была эффективнее, но пациенты переносили ее еще хуже.

— В России она активно использовалась недолго. В Европе первые препараты прямого противовирусного действия были зарегистрированы в 2011 году, а в нашей стране только в 2013. Но буквально через 2 года у нас появилось новое поколение прямых противовирусных препаратов, которые применяются без интерферона и переносятся хорошо. Помню, одна наша пациентка, которая раньше прошла лечение интерферонами, во время клинического исследования очень расстроилась: не чувствуя побочных эффектов при приеме прямых противовирусных препаратов, она подумала, что лечение совсем не действует. Первый комбинированный препарат, состоящий только из компонентов прямого противовирусного действия, в России зарегистрировали в 2015 году. С тех пор в мире появилось большое разнообразие таких препаратов и их комбинаций. Отмечу, что при гепатите С важна именно комбинированная терапия. В настоящее время изучена возможность воздействия на три белка вируса гепатита С для остановки его пролиферации. Прямые противовирусные схемы лечения включают комбинации препаратов, воздействующие на две или три разные мишени вируса – это важно для предотвращения его мутации. Уже сегодня благодаря разнообразию и высокой эффективности схем терапии гепатит С можно вылечить практически у каждого больного. Прогресс на этом не останавливается — регистрируются новые, более совершенные, универсальные схемы терапии. У современных препаратов прямого противовирусного действия нет таких противопоказаний, как у интерферонов, а эффективность лечения составляет 95 процентов и выше. Сроки лечения тоже сократились: с 24-48 недель при терапии интерферонами до 12 и даже до 8 при терапии препаратами прямого противовирусного действия у больных без цирроза печени. Мы знаем много инфекционных болезней, которые удалось взять под контроль с помощью вакцинации. С гепатитом С ситуация иная – вакцины нет и, скорее всего, не будет из-за изменчивости вируса. Но благодаря эффективному лечению у нас появился шанс искоренить эту инфекцию — такую задачу поставила Всемирная организация здравоохранения. При этом лечение становится профилактикой. На моей памяти это впервые.

— Безинтерфероновое лечение в России пока получили немногие…

— В Челябинской области нам никогда не запрещали лечить пациентов в соответствии с новейшими рекомендациями. По сути, есть только два вопроса: цена и сроки регистрации препаратов. Стоимость курса лечения гепатита С современными препаратами прямого противовирусного действия сейчас составляет 700-800 тысяч рублей. В Челябинской области на учете состоит больше 20 тысяч пациентов с моноинфекцией вирусом гепатита С. Финансирование областной программы борьбы с вирусными гепатитами В и С — 58 миллионов в год: миллион на диагностику и 57 миллионов на лечение. Чтобы вылечить всех, этих денег, конечно, недостаточно. Поэтому мы тщательно отбираем больных, отдавая приоритет тем, кто нуждается в срочном лечении. Так делают везде, даже в странах с самым высоким уровнем жизни. Мы производим отбор больных для приоритетного назначения терапии с учетом всех рекомендаций — и российских, и международных. В специальном региональном приказе мы детально прописали маршрутизацию пациентов и показания для лечения. В первую очередь сейчас получают лечение пациенты с гепатитом С и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с третьей стадией фиброза и начальными стадиями цирроза. Это больные, которые уже не могут ждать. Для них терапия старыми препаратами невозможна или малоэффективна. К сожалению, есть еще одно ограничение: в России пока доступны новые схемы лечения, подходящие только пациентам с вирусом первого генотипа. Комбинации препаратов прямого противовирусного действия для третьего генотипа, которые уже есть в Европе, у нас зарегистрированы, но пока недоступны. Конечно, первый генотип в России самый распространенный — более 50 процентов случаев. Но и третий генотип ему ненамного уступает: на него приходится 35 процентов случаев. Для пациентов с вирусом третьего генотипа у нас пока есть только старые схемы лечения. Но это тоже временно, так как регистрация новых пангенотипных препаратов не за горами.

— Лечение гепатита С не покрывается ОМС?

— В нашей области терапия гепатита С не погружена в ОМС. Есть продвинутые регионы, где активно лечат гепатит С в рамках ОМС, но их пока немного. В основном пациенты в российских регионах лечатся за счет региональных программ. Первыми лечение больных гепатитом С по ОМС начали в Московской области. Сейчас, в новых условиях финансирования по клинико-статистическим группам, у нас есть все законные основания лечить пациентов с гепатитом С по ОМС, поскольку утвержден базовый тариф для дневного стационара. Проблема в том, что у нас этот тариф слишком низкий — 6 тысяч 800 рублей и для онкологии, и для терапии, и для инфекции. В России есть отдельные регионы, где тариф для дневного стационара гораздо выше, например, 11 тысяч 800 рублей — этих денег достаточно для лечения.

— Сколько пациентов вам удается пролечить?

— Сейчас в нашем областном регистре 28 тысяч человек с вирусными гепатитами. В нашей области лечение препаратами прямого противовирусного действия в ближайшее время необходимо примерно трети пациентов. Это около 6 тысяч человек. Сейчас мы можем пролечить 50-70 человек в год на те деньги, которые выделяют. Еще около 100 пациентов мы смогли пролечить в течение нескольких лет благодаря участию в клинических исследованиях. Это большое подспорье для областного бюджета.

— А сколько пациентов в год надо лечить? Есть расчетные цифры? И сколько это будет стоить?

— Чтобы снизить смертность от осложнений цирроза печени, нам надо ежегодно пролечивать не менее 3 процентов от общего количества пациентов в регистре. Подчеркну: только для снижения смертности, а не заболеваемости. Эта цифра была получена в рамках международных исследований. Проводилось математическое моделирование развития ситуации с гепатитом С в зависимости от действий органов здравоохранения: лечат всех, лечат определенные группы, не лечат никого… Для Челябинской области 3 процента пациентов — это примерно 600 человек ежегодно. Если перевести эту цифру в деньги, то только наша область должна тратить на лечение гепатита С 300-400 миллионов рублей в год.

— Возможно получить такие средства?

— Сомневаюсь. Москва тратит на эти цели полтора-два миллиарда рублей ежегодно, но у нашей области таких денег нет. Хотя, если экстраполировать показатели Москвы на нашу область, охват получается примерно одинаковый.

— Есть данные о том, что эффективнее всего лечить пациентов с нулевой степенью фиброза. Например, так можно уменьшить издержки на трансплантацию печени. Это реально?

— Да, реально, но там, где эту трансплантацию проводят. Для нас это пока роскошь. Сейчас мы лечим только тех, кто уже не может ждать. Безусловно, экономически эффективно лечить пациента, пока вирус не проделал негативной работы в организме – после терапии он будет полностью здоров. А пациенты с циррозом полностью здоровыми все равно уже не станут. Хотя их состояние улучшается после элиминации вируса гепатита С, но цирроз у многих все равно прогрессирует. Конечно, сейчас нам удается избавить от вируса гепатита С практически всех, кто прошел терапию современными препаратами прямого противовирусного действия. Из 70 человек, которых мы пролечили в прошлом году, на терапию не ответил только один. Конечно, человек, которого вылечили от гепатита С на ранней стадии болезни, не станет инвалидом, проживет полноценную жизнь и умрет совсем от других причин. Но для нас рассуждения об этом пока на грани фантастики. На деле мы вынуждены на врачебной комиссии принимать решения совсем другого рода, пытаясь определить, кого будем лечить — молодую женщину с фиброзом третьей степени, у которой есть маленькие дети, или 65-летнего пациента с циррозом. Поверьте, для врача такой выбор очень труден. Мне обидно за своих больных. Я хотела бы, чтобы у них у всех была надежда.

— Как считаете, национальная программа борьбы с гепатитом С поможет сдвинуть ситуацию?

— Безусловно. Ограниченные во времени, похожие на лоскутное одеяло региональные программы, которые существуют сейчас, — это неправильно. Нам нужна стратегия. С проблемой гепатита С нужно работать постоянно. Необходимо иметь возможность принимать важные решения в рамках всей страны. В этой сфере сейчас есть очень хорошие перспективы излечения. Есть возможность, о которой 10 лет назад мы даже не могли подумать. Надо ее использовать.
Удачи!
ПВТ 2002-2003 (48 нед).
15 лет без вируса
05.2017 - фиброскан (F1 - 6,4 кПа), чего и всем вам желаю!

Аватара пользователя
Lsan
add-minus
add-minus
Сообщения: 31486
Зарегистрирован: 24 фев 2003, 09:06
Генотип: 1b
Откуда: Praha - Москва
Пол:
Возраст: 64

Re: Охота на вирус. Спец проект блога о здравоохранении Аллы Астаховой

Сообщение: # 2407259Сообщение Lsan
23 авг 2017, 09:15

Охота на вирус. 3

Президент межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и и гепатологов «Северо-Запад», заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова Игорь Бакулин: «Гепатит С — системное заболевание, при котором страдает весь организм. Последствия могут быть фатальными».

Вирус гепатита С постепенно поражает не только печень. Патологические белки, которые образуются при взаимодействии вируса с клетками крови, могут откладываться в стенках мелких сосудов, нарушая микроциркуляцию. В итоге страдает весь организм. Кроме того, любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С — не исключение. В самых тяжелых случаях надо начать антивирусную терапию немедленно, — говорит заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, президент межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и и гепатологов «Северо-Запад» Игорь Бакулин.

— Игорь Геннадьевич, в последнее время появилось много научных публикаций о внепеченочных проявлениях хронического гепатита. Раньше об этом не знали?

— В России эта тема была изучена неплохо. Вспоминается заседание Московского городского общества терапевтов около 30 лет назад, где академик В. Серов делал доклад о хроническом вирусном гепатите В как о системном заболевании. Позже по аналогии были получены доказательства системности поражений при хроническом гепатите С (ХГС). При этом указывалось на целый ряд так называемых внепеченочных проявлений при ХГС. Однако подавляющее большинство отечественных врачей, имеющих дело с ХГС, в своей практике не задумываются о потенциальной системности поражений организма при HCV-инфекции, не проводят соответствующие диагностические тесты. Поэтому врачей различных специальностей надо информировать о возможности внепеченочных проявлений при ХГС.

— Какие внепеченочные проявления встречаются чаще всего?

— Самые распространенные и тяжелые проявления связаны с криоглобулинемией, ассоциированной с вирусом гепатита С. Криоглобулины – патологические белки (иммуноглобулины), которые секретируются клетками крови В-лимфоцитами при взаимодействии их с вирусом гепатита С. Криоглобулины способны выпадать в осадок при температуре ниже 37 градусов по Цельсию, то есть, при нормальной температуре человеческого тела. Они могут откладываться в стенке мелких сосудов различных органов и систем, при этом нарушается микроциркуляция, в различных органах запускаются патологические процессы. Отсюда, кстати, целый набор клинических проявлений. В итоге страдает весь организм. Криоглобулинемический васкулит – одно из самых важных и тяжелых прогрессирующих заболеваний. Его симптомы связаны с нарушениями микроциркуляции из-за нерастворимого осадка в капиллярах. При этом страдают все органы: часто поражаются кожа, суставы, почки. Или, например, иммунокомплексная полиневропатия — комплекс расстройств, характеризующийся поражением нервных волокон. Такие состояния как криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В-клеточная лимфома при ХГС включены в отечественные клинические рекомендации в качестве основания для срочного проведения противовирусной терапии. Если больных не начать лечить от гепатита С немедленно, эти внепеченочные проявления могут иметь фатальные последствия. Конечно, этот список далеко не полный. Думаю, его придется дополнять, так как доказано наличие множества других тяжелых состояний, ассоциированных с криоглобулинемией — например, поражений системы крови, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы.

— Как часто обнаруживают криоглобулинемию у пациентов с гепатитом С?

— Дело в том, что тяжелые внепеченочные проявления, связанные с криоглобулинемией, выявляются в 5-10 процентах случаев. Они, как правило, имеют четкие и серьезные клинические проявления. К сожалению, в этих случаях последствия самые неблагоприятные, то есть, речь идет о запущенных случаях, которые можно было предупредить. Сегодня доказано, что криоглобулины выявляются примерно у 50 процентов больных, инфицированных вирусом гепатита С. Но их можно обнаружить только с помощью лабораторных тестов, то есть речь идет о доклинической стадии, когда еще нет каких-либо клинических проявлений и симптомов. Но это еще не все. Оказалось, что криоглобулинемия — феномен, который довольно сложен для лабораторной диагностики. Проблема в том, что нет стандартных методик, а серьезные лаборатории не хотят работать с нестардартизованными тест-системами. Это привело к тому, что этот анализ не везде могут выполнить корректно. Даже в Москве есть всего 2-3 центра, где его можно провести. В итоге далеко не все врачи рекомендуют пациенту при ХГС пройти тест на криоглобулины — отчасти потому, что не видят симптомов, отчасти потому, что анализ негде сделать, отчасти потому, что просто не обладают соответствующими знаниями.

— Разве врач, обнаружив у пациента артрит или васкулит, не должен заподозрить связь с гепатитом С?

— Проблема в том, что при ХГС клиническая картина довольно скудная и неспецифичная. Часто трудно понять, связаны ли жалобы пациента с основным заболеванием или это сопутствующая патология. Например, с криоглобулинемией могут быть связаны и хроническая усталость, и повышенная утомляемость, и понижение ментальных функций, что часто выявляется при ХГС. Доказано, что эти симптомы, на которые часто жалуются люди, инфицированные вирусом гепатита С, проходят после эрадикации вируса.

— Можно ли проследить связь между гепатитом С и аутоиммунными заболеваниями?

— Любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С — не исключение. Он может стать причиной аутоиммунного тиреоидита — хронического воспаления щитовидной железы. Доказано, что это заболевание в несколько раз чаще наблюдается у тех, кто инфицирован вирусом гепатита С, чем у тех, у кого этого вируса нет. Сейчас обсуждается роль вирусов гепатита В, С и других в развитии аутоиммунных заболеваний печени. В этом случае возникает синдром аутоиммунного перекреста — аутоиммунный гепатит или аутоиммунный холангит сочетаются с хроническим гепатитом С. Клиническая картина здесь совсем другая. В отличие от обычного ХГС, который течет десятилетиями, болезнь развивается стремительно. В этой ситуации необходима не только срочная противовирусная терапия, но и иммунодепрессанты. Конечно, таких случав немного, но об аутоиммунных внепеченочных проявлениях, которые могут выглядеть по-разному, надо помнить. Неслучайно Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) четко прописала группу пациентов с аутоиммунными заболеваниями при ХГС как приоритетную для проведения противовирусной терапии — независимо от стадии фиброза. Я думаю, этот пункт должны содержать и российские рекомендации.

— То есть, приоритетную группу для получения антивирусной терапии надо расширить?

— Да, конечно. Дело в том, что, пациенты с внепеченочными проявлениями уже входят в группу оказания медицинской помощи по неотложным показаниям. И если мы добавим к ним небольшую группу тех, у кого есть аутоиммуные заболевания, ситуация не слишком изменится. Таких пациентов немного.

— Если вирус гепатита С способен запустить аутоиммунные заболевания, то, наверное, есть какие-то пограничные случаи. Насколько они распространены?

— Давайте посмотрим на стандартный маркер лабораторной диагностики — ревматоидный фактор. Было выявлено, что он выше нормы у 70 процентов больных с наличием антител к гепатиту С. При этом у них могут полностью отсутствовать какие-либо клинические проявления, например, артрит и прочее. Что это — скрытая готовность к заболеванию? Или заболевание уже началось, но нет симптомов? Пока этот вопрос остается без ответа. Но не исключено, что если такой пациент в течение долгих лет не будет получать лечение или что-то изменится в его иммунном статусе, то у него возникнет ревматоидный артрит или другое аутоиммунное заболевание. Сейчас такие пациенты не входят в приоритетную группу для антивирусной терапии, если у них нет выраженного фиброза. Но если возникнет аутоиммунное заболевание, неизвестно, что будет хуже — ревматоидный артрит или хронический гепатит С. Ведь ХГС можно вылечить, добившись эрадикации вируса. А аутоиммунные заболевания, к сожалению, практически не излечиваются. Такой пациент пожизненно будет в поле зрения врача.

— Получается, что при ХГС существует два вида внепеченочных проявлений. Есть те, которые очень опасны — в этом случае нужна срочная антивирусная терапия. Есть те, с которыми человек может жить какое-то время и даже не подозревать о них. Есть что-то посередине?

— А это самый интересный вопрос. Наверное, что-то в этой вилке ускользает от внимания врачей. Они считают, что если степень фиброза у больного небольшая, то заболевание прогрессирует медленно. Но внепеченочные проявления могут показать совсем другую картину. Конечно, пациентов с внепеченочными проявлениями надо наблюдать. Необходимо отслеживать ситуацию, если у больного выявили криоглобулинемию или повышенный ревматоидный фактор. К сожалению, у нас пока отсутствует национальный регистр, который позволял бы обобщать такие данные и делать выводы.
Удачи!
ПВТ 2002-2003 (48 нед).
15 лет без вируса
05.2017 - фиброскан (F1 - 6,4 кПа), чего и всем вам желаю!

Аватара пользователя
VeraVEK
Егоровна
Егоровна
Сообщения: 11997
Зарегистрирован: 15 дек 2015, 01:11
Генотип: 1b F4 был
Откуда: CR-32
Пол:
Возраст: 65

Re: Охота на вирус. Спец проект блога о здравоохранении Аллы Астаховой

Сообщение: # 2408482Сообщение VeraVEK
30 авг 2017, 08:34

Очень интересный информационный, познавательный материал !
Спасибо, Lsan :]74
Желательно, чтобы его прочли как можно больше людей и сделали соответствующие выводы!
I-ПВТ Старт 05.02.16 г. Соф+Дак+Реб =24 нед
2н-< 300 ; 4н-(+); 8н.-(-) ; 12н.-(-) ; 24н.-(-) Все в CMD
Дорогу осилит идущий.Финиш- 22.07.16г.
Дневничок
УВО 7 УВО 12
УВО 24
6 мес.после ПВТ-F 2

Ответить

Вернуться в «Гепатитные, окологепатитные и прочие медицинские дискуссии»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей