Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук, научный сотрудник ЦНИИ Эпидемиологии.

Модераторы: baranka, Модераторы

Правила форума
Здесь можно ТОЛЬКО задать вопрос врачам.
Убедительная просьба: перед тем как задать свой вопрос - прочитайте информационные материалы на сайте и ответы на предыдущие вопросы.
Давайте уважать специалистов и беречь их личное время!
Комментарии и ответы неспециалистов удаляются.
Свое мнение можно изложить в полном объеме в других форумах.
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2739569Сообщение Anny11

Добрый день. Можно получить Вашу консультацию по вопросу назначения схемы противовирусной терапии от ХГС 2 генотип, высокая вирусная нагрузка для моей мамы?
Пациент: 68 лет, вес 68 кг. впервые диагностирован ХГС в 2009 г., 2 генотип. в 2018г. - фиброскан F3-4, медиана - 12,6. Соблюдает диету 5 стол, постоянный прием гепатопротекторов: гептрал капельно, фосфоглив, урдокса. Холецистэктомия - 2011 г. В последние годы отмечает повышенную утомляемость, слабость, выпадение волос, сухость кожи, метеоризм. Из сопутствующих диагнозов: панктреатит, миома матки в режиме динамики, узловой нетоксический зоб 1 степени с контролем гормонов (ГГТ-2,86, СТ4-20,6), гипертония с приемом конкор и эндопамид. Гинеколог и эндокринолог одобрили проведение ПВТ.
Проведено обследование в октябре 2021 г.: РНК вируса гепатит С, 2 генотип. РНК вируса гепатита С (колич.) - 1,3*10/6 МЕ/мл.
Биохимия: АСТ-223, АЛТ-222, ГГТ-123, биллирубин общий -21,2, холестерин общий-3,68, альбумин-39,3, глюкоза-6,0, С-реактивный белок-0,66.
ОАК: гемоглобин-150, гематокрит-45 (рост),1,MCV-90,2, MCH-30,1, MCHC-33,4, тромбоциты-136(снижение), эритроциты-5, лейкоциты-4,3, MPV-10,3, тромбокрит-0,14 (снижение), PDW-17.2, базофилы-0, эозинофилы-0(снижение), лимфоциты-1,8, моноциты-0,4, нейтрофилы-2,1, цветной показатель-0,9, СОЭ-33,0.
Ультразвуковая эластография печени (Elasto PQ) в 2021 г.- печень средних размеров. Косой вертикальный размер правой доли - 118 мм. (норма до 150) Передне-задний размер левой доли - 59 мм (норма до 50). Кранио-каудальный размер левой доли - 118 мм (норма до 110), хвостатая доля 122 мм. Край - закругленный, контур - ровный, эхогенность - средняя. Внутрипеченочные протоки - не расширены. Общий желчный проток не расширен- 8 мм. Воротная вена не расширена- 13 мм. Желчный пузырь удален. Селезенка 108*44 мм. Медиана жесткости - 5,1 кПА. Уз признаки фиброзных изменений в печени F1. В 2018 г. фиброскан F3-4. Медиана жесткости 12,6.
УЗИ органов брюшной полости: печень левая доля-100/60 мм, правая доля-116/150 мм. эхогенности в норме, холедох-8 мм расширен умеренно. воротная вена-10 мм, не расширена. Поджелудочная железа 23/18/19 мм. структура однородная. Селезенка 116/48 мм без особенностей. Правая почка 116/77/47 мм, положение обычное, паренхима 18 мм. ЧЛС не расширена. Микролиты. Левая почка 11/73/46 мм. паренхима-18 мм. положение обычное. Члс не расширена. Микролиты.
Назначена ПВТ: Софосбувир+Велпатасвир. в течении 12 недель.
ВОПРОС? надо ли присоединять ребетол к софосбурир+велпатасвир? если в 2018 г. ставили по Фиброскану F3-4? а сейчас по эластографии F1. Перед лечением назначено проведение ФГДС.
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2741093Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Рекомендованная схема - Софосбувир + Велпатасвир в течение 12 недель - является оптимальной. Добавлять Рибавирин (Ребетол) не нужно. Его оправдано добавлять (это вопрос спорный, потому что нет доказательств) только при доказанном циррозе печени.
Тем более генотип 2 самый лёгкий для лечения, эффективность практически 100% (99.9%) в том числе и на стадии F3-F4.
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2741141Сообщение Anny11

Благодарю за ответ Станислав Юрьевич! Подскажите мама для контроля давления принимает конкор+индопамид. Данные препараты можно продолжать принимать на ПВТ? На что ещё надо обратить внимание при ПВТ для пожилого человека?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2741912Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Да. Эти препараты можно принимать во время ПВТ. Никаких особых рекомендаций тут нет, кроме тех, которые необходимы при имеющихся у мамы хронических заболеваниях (например, контроль АД).
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2742005Сообщение Anny11

Спасибо за ответ. Станислав Юрьевич и ещё вопрос. Пока ждём доставки velpanat мама досдала анализы. ФГДС без признаков варикоза вен пищевода и желудка. Диагноз-эрозийный гастрит. Назначен приём Де-нол на 3 недели. Можно ли принимать сейчас?. Снова повысились Алт-308 и Аст-225, ГГТ-81.9 и самое ГЛАВНОЕ АФП-21.6!(((( Скажите это уже цирроз? Получается эластометрия в октябре 2021 г.-F1 ошибочная? Если в 2018 г.- фиброскан ставил F3-4?
Какая теперь у нас тактика лечения? Velpanat куплен. Надо ли рассматривать добавление ребетола с такими анализами?
Какие надо сдать анализы для понимания ситуации-есть ли цирроз или уже идти к онкологу с таким высоким АФП?
Сейчас до ПВТ мама принимает урдоксу-может этот препарат поднять уровни АЛТ И АСТ? отменить?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2742723Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Не думаю, что речь идёт о циррозе печени. Сказать какое из исследований ближе к истине трудно. Очевидно только то, что такие существенные изменения по фиброзу!! (сначала F3-F4, потом F1) произойти не могут без удаления причины воспаления (в данном случае вируса), то есть какое-то из исследований дало ложное заключение. Нужно также помнить, что на показатели эластичности может сильно влиять активность воспаления (разница может быть даже в 2 стадии!!!), то есть при F1 и активном воспалении в печени Эластометрия может показать F3 и даже F4.
Рибавирин оправдано добавлять только при циррозе печени.
Небольшое повышение АФП (именно небольшое!) может быть и при активном воспалительном процессе в печени, хотя настороженность должна быть, поэтому может быть не лишним будет сделать МРТ брюшной полости. Но это будет актуально, если АФП не будет снижаться во время противовирусной терапии на фоне полной нормализации АЛТ и АСТ. (замечу также, что рак печени при хроническом гепатите С развивается только при циррозе печени!)
Урдоксу принимать не нужно. Де-нол можно принимать, но лучше с промежутком в 4 и более часов с Velpanat.
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2742785Сообщение Anny11

Благодарю Вас- Станислав Юрьевич за такой чёткий ответ. Успокоили!!!!!. Теперь дожидаться поставки velpanat и со спокойным сердцем сразу начинаем ПВТ!!!
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2747346Сообщение Anny11

Добрый день Станислав Юрьевич! Я продолжаю лечение мамы от ХГС препаратом velpanat. идёт 7 неделя. Самочувствие хорошее Можете!!!
Можете прокомментировать контрольные анализы мамы после 4 недели приёма velpanat?.
РНК HCV качественный-НЕ ОБНАРУЖЕН!!!! Чувствительность метода 15 Ме/мл.
АФП -10.4!!! (0,5-5.5) ИДЕТ СНИЖЕНИЕ С 20.4
Биохимия: АЛТ-114.1 (0-35)
АСТ-84,8 (0-35)
ГГТ-49.8 (0-38)
альфа-амилаза -94.1 (28-100)
Билирубин общий- 17.4 (5-21)
Билирубин прямой- 4.4 (0-3.4)
Мочевина -4.2 (2.8-7.2)
Креатинин - 6.2 (58-96)
1) Ваше мнение: как к мамы протекает процесс лечения? Мрт органов брюшной полости пока не делала-поскольку Афп имеет тенденцию к снижению
и ещё нет полного восстановления трансаминиз - я правильно понимаю? Или надо делать сейчас? Трансаминазы как быстро восстанавливаются?
2) Мама принимает препараты только для контроля давления. ВОПРОС можно ли снова начать приём витамина д3 и витамин с с целью профилактики в период пандемии? До терапии принимала д3-5000 единиц в день и 500 единиц витамина с.
3)в случае если подцепит вирус омикрон-можно ли принимать парацетамол+аспирин+ацетилсалициловую кислоту+витамин с (в больших дозах) на фоне приема velpanat?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2747470Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Всё идёт хорошо!
Главное, что вирус уже не определяется в крови!
У повышения АЛТ и АСТ могут быть другие причины. Посмотрим, какой будет их уровень к концу лечения.
АФП немного был повышен из-за воспаления, тем более отмечается его быстрое снижение на фоне терапии, так что можно МРТ брюшной полости пока не делать, здесь я с Вами согласен.
Можно принимать любое жаропонижающее (парацетамол, ацетилсалициловая кислота и т.д.), главное, не принимать препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин, цитрамон, баралгин, спазмолгон).
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2747491Сообщение Anny11

Благодарю за ответ Станислав Юрьевич! Остался вопрос по приёму витамина д3 и витамина с-можно ли их принимать на фоне ПВТ? В дозировках -д3-5000 единиц и витамин с-500 единиц? С целью поддержки организма в период пандемии?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2747542Сообщение Станислав Юрьевич

Витамины принимать можно.
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2748623Сообщение Anny11

Добрый вечер Станислав Юрьевич - спасибо Вам за консультации по вопросу ПВТ моей мамы. Мы продолжаем её ПВТ препаратом velpanat. Прошло 8 недель. Можете прокомментировать анализы мамы за 8 недель лечения?
РНК HCV - НЕ ОБНАРУЖЕНО!!! чувствительность метода 15 ме/ мл.
АФП - 6.67 (0.5-5.5). Идёт снижение. До ПВТ 21.6.
Биохимия:
АЛТ - 87.4 (0-35). Месяц назад - 114.1
АСТ - 71 (0-35). Месяц назад - 84.8
ГГТ - 40.8 (0-38) Месяц назад - 49.8
Альфа-амилаза - 95.5 (28-100). Месяц назад - 94.1
Билирубин общ. - 14.4 (5-21). Месяц назад -17.4
Билирубин прямой - 2.9 (0-3.4). Месяц назад- 4.4
Мочевина - 3.8 (2.8-7.2). Месяц назад - 4.2
Креатинин - 63 (58-96). Месяц назад - 62.
ВОПРОСЫ:
1). Как по Вашему мнению у мамы идёт процесс лечения? АФП ощутимо снижается-вопрос о проведении Мрт пока закрыт?
2) плохо снижаются АЛТ и АСТ. Надо ли продлевать ПВТ и приём velpanat ещё месяц или до полного снижения трансаминаз?
показатели должны придти в норму на ПВТ или может продолжится их снижение и после терапии?
3) высокие уровни АЛТ и АСТ могут быть следствием жирового гепатоза? Вес у мамы 69 кг. Никогда полной не была. Питание всегда диетическое. И как его диагностировать если у нас в регионе нет датчиков стеатоза печени? Может какие то анализы?
Заранее спасибо за ответы!!!!

Отправлено спустя 2 часа 16 минут 4 секунды:
В дополнение к моей теме пцр сдаёт качественный-это верно?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2750425Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Всё идёт хорошо! АЛТ и АСТ могут сохраняться повышенными, так как воспаление полностью не прекращено, в том числе и в связи с другими причинами (жировой гепатоз, как один из вариантов). Продлевать терапию не нужно, учитывая генотип 2 и отсутствие цирроза печени.
ПЦР: качественный анализ РНК вируса гепатита С - это правильно.
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2750451Сообщение Anny11

Спасибо за ответ Станислав Юрьевич! Какая тактика должна быть при сохраняющихся высоких Алт и Аст? Какие анализы и обследования надо досдать?
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2750901Сообщение Anny11

Добрый день Станислав Юрьевич! На 11 неделе лечения мамы сделала контрольные анализы и эластографию. Все-таки у неё F4. Показатель 12.3 Кпа. Я присутствовала на исследовании. У нее в среднем во всех точках был покащатель 4-6. И только в 2 зонах покащал 11.3 и 12.3 Кпа. Доктор написала нам заключение на f4.
Иследования прилагаю.
Биохимия: АЛТ - 104.4 (0-35)
АСТ - 76.3 (0-35)
ГГТ - 39.5 (0-38)
ЩФ - 61 (30-120)
АФП - 6.19 !!!!!!! (0.5-5.5)
АЛЬФА-АМИЛАЗА - 83.9 (28-100)
БИЛИРУБИН ОБЩИЙ - 17.7 (5-21)
БИЛИРУЬИН ПРЯМОЙ - 3.7 (0-3,4)
ОБЩИЙ БЕЛОК - 81.7 (66-83)
АЛЬБУМИН - 43.6 (40.2-47.6(
ХОЛЕСТЕРИН ОБЩИЙ - 5.8 (4.4-7.9)
ТРОМБОЦИТЫ - 134.
Вопрос: в протокол мы не добавляли ребетол -а по f4 его надо было добавлять. Что теперь делать? Если не был добавлен рибавирин вирус снова может вернуться? Биохимия не падает. Тромбоциты не растут . Что делать? Продолжать ещё терапию? Или заканчивать на 12 неделе и надеяться на УВО?
Самочувствие нормальное. Вес снизился на 2.5 кг. Соблюдает строго диету. Говорит появились неприятные ощущения в проекции удалённого желчного пузыря.

Отправлено спустя 23 секунды:
Изображение

Отправлено спустя 9 минут 27 секунд:
Изображение

Отправлено спустя 1 минуту 47 секунд:
Изображение

Отправлено спустя 33 секунды:
Изображение
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Аватара пользователя
Anny11
Сообщения: 106
Зарегистрирован: 29 мар 2011, 18:27
Gender:
Возраст: 46

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2750957Сообщение Anny11

Станислав Юрьевич извините за настойчивость-но местный доктор говорит что надо однозначно продлевать до 24 недель. Что в очагах фиброза где f4 вирус может остаться. А потом будет возврат!(. Показатель АФП на 11 неделе лечения составил 6.16 (0-5.5) ещё не пришёл в норму. Я почитала международные рекомендации и рекомендации Министерства здравоохранения РФ везде написан срок 12 недель. Но лечащий врач настаивает на продлении. Очень хочется услышать Ваше мнение как специалиста.
Лечу Маму. Хгс 2. С 2009 г. Высокая вирусная нагрузка.
2018 г. F3-4
2021 г. F1
2022 г. F4
2023 г. F3
Старт 12.2021г. Velpanat 16 недель
Рнк hcv "-" 4,8,11 недели.
16, 24.48 недели после Пвт "-"!
Станислав Юрьевич
Доктор
Доктор
Сообщения: 2502
Зарегистрирован: 20 окт 2003, 19:45

Re: Вопрос по схеме лечения ХГС 2 генотип у пожилого человека

Сообщение: # 2752696Сообщение Станислав Юрьевич

Здравствуйте!
Сдайте кровь на ПЦР: качественный (ультрачувствительный) анализ РНК вируса гепатита С. Если вируса в крови нет, то не имеет смысла продлевать терапию, тем более учитывая генотип 2 (эффективность терапии 99.9%). Добавлять Рибавирин и продлевать терапию имело смысл только при очевидном циррозе печени, а в данном случае речь идёт лишь о выраженном фиброзе.
Если, конечно же, Вы хотите перестраховаться, то можете продлить терапию до 16 и даже 24 недель, но это будет оправдано только если вирус будет выявлен в крови к концу 12-й недели терапии.
врач-гепатолог, к. м. н. Карпов Станислав Юрьевич
г. Москва; Центр Молекулярной диагностики; Научно-консультативный клинико-диагностический центр ЦНИИ Эпидемиологии тел регистратуры 8 495 153 26 31; сайт cmd-online.ru
Ответить

Вернуться в «Вопросы доктору Карпову Станиславу Юрьевичу»