Здравствуйте посетители форума, здесь много пациентов, есть медики.
Хочу рассказать одну грустную историю, с поучительными выводами, если можно так выразиться.
Я врач кардиолог, как все врачи работаю на 3 работах.
И в том числе я работаю заведующим дневным стационаром поликлиники.
Лечим мы разных пациентов, обычно это неврологические с болями в спине, диабетики, астматики.
Достаточно много пациентов с циррозом печени, много молодежи с вирусным циррозами.
В кардиологии все четко: протоколы лечения есть в клинических рекомендациях, их надо исполнять и за этим идёт контроль. Кардиологическая служба в достаточной мере правильно организована. Это значит, что гарантировано пациент получит примерно одинаковое лечение у любого доктора согласно клиническим рекомендациям. И скорее всего это будет достаточно современное лечение, признанное во всем мире правильным.
Я столкнулся с тем, что в гастрологии дело обстоит намного дезорганизованее.
Не знаю почему, может потому что в кардиологии результат неправильного лечения налицо, его можно в ближайшее время увидеть в виде заключения патологоанатома, а в гастрологии нужно время, пока доведут пациента до патологоанатома проходит большой период времени, и потом трудно что то доказать.
Наши гастроэнтерологи садят больных с циррозом печени вирусной этиологии на кортикостероиды на длительное время делают это несколько раз в год и глюкокртикоидв применяют в больших дозах. Например, они назначают метилпреднизолон амбулаторно по 5 таблеток в день на месяц с последующей постепенной отменой. А при выраженном обострении болезни применяют парентерально, чаще в/в капельно на рингере дексаметазон 12 мг 7-10-15 дней,с последующим переходом на Преднизолон в таблетках.
Я здесь на форуме уже писал о том, что глюкокортикоиды при вирусном гепатите любом, а особенно при вирусном гепатите В приносят вред. На западе ещё в конце 70 начале 80 было доказано, что применение кортикостероидов неэффективно и даже вредно при вирусном гепатите А и вирусном гепатите В и вирусном гепатите ни А ни В. В те времена вирус гепатита С ещё не был открыт, и назвали вирусные гепатиты вирусной этиологии вирусным гепатитом ни А ни В. В те времена ещё не было противовирусных препаратов и учёные искали выход. И пробовали глюкокортикоиды, потому что глюкокотикоиды действительно помогали принекотрых болезнях печени, они эффективны при аутоиммунных гепатитах, при токсических поражениях печени, при первичном билиарном циррозе, аутоиммунном склерозирующем холангите. И было уже тогда доказано, что глюкокотикоиды при вирусном гепатите неэффективны, уменьшают выживаемость больных, вызывают обострение процесса, вспышки гепатита. Вспышка это старый термин, сейчас в науке используют термин реактивация вирусного гепатита. С появлением противовирусных препаратов вопрос и глюкокортикоидах отпал. Первоначально ещё пытались назначать глюкокортикоиды,чтобы вызвать обострение инфекционного процесса, а потом сразу назначали интерфероны, и что это повышало эффективность интерферонов, но потом выяснилось, что в итоге польза оказывается меньше, а вреда больше, чем если просто применять интерфероны. А ятрогенная вспышка гепатита может быть неконтролируемой и трудно поддающейся лечению. Сейчас любой инфекционист должен знать, что иммуносупрессия, т е подавление иммунитета, а это по разным причинам, это может быть длительный стресс, солнечная радиация, беременность и роды, ВИЧ инфекция, различные препараты, например химиотерапия в онкологии, или биологические препараты для лечения диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), применение глюкокортикоидов особенно в высоких дозах и длительно, любой инфекционист должен знать, что иммуносупрессия вызывает нарушение баланса иммунной системы и выводит вирус гепатита из под иммунного контроля, что приводит к реактивации вирусного гепатита. Реактивация вирусного гепатита часто проходит бессимптомно, просто усиливается репликация вируса и некроз гепатоцитов и выявляется это только лабораторно, но часто реактивация протекает явно с желтухой, сильным недомоганием, реактивация может приводит к фульминантному течению гепатита, когда за несколько месяцев пациент умирает, реактивация может вызывать печеночную недостаточность, реактивация у больных с циррозом печени опасна, т к может приводить к декомпенсации стабильного цирроза. Вытаскивать декомпенсацию цирроза печени тяжело и дорого и не всегда это удается и больной попадает к патологоанатому. Реактивация приводит к смертности и есть статистика около 10 % смертность и смертность от реактивации выше, чем смертность просто от лекарственного поражения печени. Т е есть специфический механизм, приводящий к обострению процесса и смерти при назначении иммуносупрессивных препаратов, и он опаснее, чем просто лекарственное поражение печени каким либо ядовитым лекарством. Этот специфический механизм описывается как подавление иммунной системы, выход вируса из под контроля иммунной системы со всеми вытекающими последствиями. Я здесь в общих чертах рассказываю содержимое этих ссылок на английском языке. Кстати в любом мобильнике и на ноутбуках тоже, но в мобильниках проще, при открытии англоязычных или любых иностранных сайтов легко можно воспользоваться онлайн переводчиком. В Яндекс браузере это элементарно поводить по сайту пальцем вверх и вниз и нажать на появившийся значок перевода, в этот момент мобильник должен иметь доступ к интернету. Я потом попозже когда будет время попробую прокомментировать ссылки отдельно каждую.
Отправлено спустя 40 секунд:
Так вот инфекционисты должны это знать, а гастрологи оказывается имеют право это не знать. Получается пока пациент обращается с вирусным гепатитом его лечит инфекционист, который прекрасно понимает опасность иммуносупрессии и не назначит глюкокортикоиды. Но как только развивается цирроз печени пациент попадает к гастроэнтерологу, а там дремучий лес, невежество и процветают медицинские мифы. Не знаю как это организовано в Москве у нас здесь именно так и происходит. Инфекционисты информированны об опасностях вирусного гепатита, гастроэнтерологи нет. И гастрологи назначают ничего не подозревающему пациенту, он же доверяет врачу, он ожидает помощи. Гастрологи назначают при вирусном циррозе глюкокортикоиды. Вот с чем я столкнулся как врач. К нам на дневной стационар поступают пациенты с назначением в/в дексаметазон в больших огромных дозах дексаметазон 12 мг. Глюкокортикоиды это группа препаратов со схожим механизмом действия, главное это противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Разные препараты глюкокортикоиды дозируются по таблицам эквивалентности. Стандартным препаратом является Преднизолон. Дексаметазон обычно применяется парентерально, хотя есть таблетки, он полусинтетический кортикостероид продленного действия с сильным противовоспалительным и иммуносупрессивных действием, поэтому дексаметазон так любят аллергологи. 4 мг дексаметазона соответствуют по таблицам эквивалентности примерно 25 мг преднизолона. 12 мг соответствуют 75, если точно 79 мг преднизолона. Низкие дозы преднизолона это 5-10 мг, высокие дозы выше 20 мг по другим авторам высокие дозывыше 40 мг. Высокие дозы преднизолона и любых глюкокортикоидов, это класс эффект, приводят к достаточно выраженной иммуносупрессии. Так вот больному с циррозом печени и вирусным гепатитом назначают иммуносупрессию. Т е вызывают реактивацию вирусного гепатита. Реактивация вирусного гепатита при циррозе печени наиболее опасна. В этих ссылках, я потом подробней прокомментирую ссылки в отдельности, написано о трудностях подавления реактивации,о том что реактивация может наступить во время лечения глюкокртикоидами и спустя некоторое время несколько месяцев и то что реактивация там даже есть ссылка на публикацию в журнале, о смерти 29 летней китаянки, получавшей глюкокртикоиды в бол ших дозах когда развилась выраженная иммуносупрессия и она умерла от склерозирующего холангита. Этот склерозирующий холангит развивается при глубокой иммуносупрессии после пересадки печени, развивается при высокой вирусной нагрузке. Любая реактивация это высокая вирусная нагрузка, которая может привести к появлению мутантных штаммов вируса и высокая вирусная нагрузка може привести к быстрому прогрессирования цирроза. Кроме того высокая вирусная нагрузка может приводит к снижению эффективности специфической противовирусной терапии. В этих ссылках написано я прокоментирую когда будет время отдельно ссылки. Вот так "лечат" гастрологи невежды. Наверняка среди них есть достойные люди, но далеко не все из них знают о реактивации вирусного гепатита.
Отправлено спустя 2 минуты 3 секунды:
Я столкнувшись с этой проблемой, понимая, что больным наносится вероятный ущерб здоровью, начал искать что называется литературные источники. В клинических рекомендациях по лечению цирроза печени нет глюкокортикоидов вообще. Они есть в стандартах медицинской помощи, но там не сказано когда их применять. В клинических рекомендациях по лечению хронического вирусного гепатита В и лечению вирусного гепатита С нет глюкокртикоидов вообще. В клинических рекомендациях по лечению острого гепатита В есть глюкокртикоиды коротким курсом 2-3 дня в дозе дексаметазона до 160 мг при развитии печеночной прекомы или комы при молниеносном течении гепатита, глюкокортикоиды назначаются для профилактики отека мозга, т е лечения неврологического осложнения. В клинических рекомендациях по лечению циррозов печени нет глюкокртикоидов, но они есть в стандартах медицинской помощи при циррозе печени, и опять в стандартах не пишут когда и как их назначать есть и все. В литературе в учебниках по лечению циррозов печени, ссылку потом приведу, глюкокортикоиды применяются при лекарственных повреждениях печени, токсических поражениях, аутоиммунных процессах, при вирусных циррозах применяется противовирусное лечение. Вообще было очень трудно найти что то про кортикостероиды при вирусных гепатитах и вирусных циррозах, потому что они не применяются, вот и нет научных статей. И наоборот при запросе о применении кортикостероидов при вирусных циррозах вирусных гепатитах вылезает куча ссылок о реактивации вирусного гепатита, потому что проблема давно известна и актуальна. Я потом подробнее прокоментирую ссылки, в целом там говорится, что конечно, реактивация вирусного гепатита проявляется выраженее при применении химиотерапевтических цитолитичнеских или биологических таргетных иммуносупрессивных препаратов, но и глюкокортикоиды имеют довольно выраженную способность индуцировать реактивацию вирусного гепатита. Когда я понял что назначается потенциально вредное и небезопасное лечение я пошел к своему начальнику заведущей поликлиники. Показал, ведь гастрологи не стесняются писать свои назначения, они понятия не имеют насколько они подставляются. Я показал их писульки заведующей, он сказала, что это неправильно, рекомендуйте пациентам обращаться к другим опытным гастрологам. Т е заведущая поликлиники, как настоящий бюрократ, а у них никогда нет времени, вместо того, чтобы предпринять действия, организовать бюрократическое шевеление, использовать приказы по контролю качества лечения, организовать комиссию, сказала устно это неправильно. А у кого есть время, кому есть дело, что пациенту нанесен вероятный ущерб здоровью, он же не умер и хорошо. Я после этого рекомендовал конкретной пациентке 38 лет с циррозом печени прогрессирующее течение, асцит, гепатит В + гепатит Д + гепатит С - ВИЧ -, и никаких аутоиммунных заболеваний, по крайней мере в диагнозе нет, я рекомендовал пациентке обратиться к гастроэнтерологу высшей категории, но она отказалась, так как во первых доверяет своему гастрологу по месту жительства, а во вторых этот гастролог "лечит" ее несколько лет и это положено ей по месту жительства, а к тому не своему, не по месту жительства можно попасть платно. Пациент в наше время должен знать о своей болезни как можно больше, урок! И должен обращаться к нескольким специалистам паралельно. Я пошел к данному горе гастрологу, рассказал привел ссылки в мобильном телефоне. Она вместо того, чтобы обосновать назначение кортикостероидов тем что есть аутоиммунный процесс, есть какие то данные о аутоиммунных заболеваниях и прочее, вместо этого она ответила, что глюкокртикоидвэы назначены с мембраностабилизирующей и противовоспалительной целью, у больной же прогрессирующий цирроз печени и нужно, что называется потушить активность процесса. Т е из ее ответа следует, что аутоиммунного поражения печени нет, нет онкогематологии, аутоиммунных заболеваний, нет астмы, аллергии, COVID19 тоже нет, т е нет оснований для назначения иммуносупрессивного лечения, а глюкокортикоиды назначены в связи с основным заболеванием вирусным циррозом печени. У нас не Москва денег в бюджете нет, пока временно, а это уже несколько лет не набирают группы для бесплатного лечения гепатита В или В и Д, только на гепатит С набирают группы. 38 летняя пациентка никогда не получала специфического лечения совсем. С ней не было проведено работы врачебно-психологической работы, что ей 34 года, именно тогда был выставлен диагноз хронический вирусный гепатит В + Д + с минимальной активностью. Не было объяснено молодой женщине, что при коинфекции прогноз неблагоприятный. А она молодая что среднее время при коинфекции от установления диагноза гепатит В +Д до диагноза цирроз печени без лечения это 5 лет, и что средняя продолжительность жизни от установления диагноза гепатит В +Д без лечения это 15 лет. При ВИЧ средняя продолжительность жизни от установления факта ВИЧ инфекции до смерти без лечения 11 лет, а при коинфекции гепатит В +Д без лечения 15 лет жизни. Ну это по разным литературным источникам, может они врут и уважаемые пациенты это сроки предполагаемой жизни без лечения в среднем без лечения, с лечением все намного лучше. Я в этом деле не специалист может я неправильные источники нашел может продолжительность жизни выше . И это средняя продолжительность, у кого то 15 лет, у кого то 30 лет. Средняя цифра, она ориентировочная. Ей никто об этом видимо не говорил. Никто не говорил, что например пегасис в Москве можно найти за 80$ и 48 уколов, это выйдет в 3840 $ на курс лечения. И что при генотипе вируса Д тип II лечение может быть вполне успешным. Пациентка ИП, что то продаёт, прописана в одном месте, живёт с мужем в другом месте, видимо контролирует 2 квартиры, муж работает, иногда увозил ее на машине на ее работу. 4000$ огромная сумма, гигантская, но даже платно лечиться пегасисом, хотя бы один курс можно попробовать, пока появится финансирование и начнут набирать бесплатную группу можно 2 раза умереть. Если бы пациентка была проинформирована, она достала бы эти проклятые 4000 $ и получила стандартный курс ПВТ пегасисом. А так она даже не пыталась в 34 узнала о диагнозе, в 37 цирроз, сейчас ей 38 оформляет инвалидность. Есть ли причинно-следсовенная связь с ятрогенной иммуносупрессией, что ее регулярно сажают на кортикостероиды, не знаю, возможно есть, а возможно нет, по крайней мере никому до этого дела нет. В общем гастролог мне сказала, что она гастролог, а нет и что она лучше знает, как лечить.
Отправлено спустя 58 секунд:
Я поднял еще литературу, понял, что наносится вероятный ущерб здоровью, обратился к заведующему консультативной поликлиники, непосредственному начальнику гастролога, у нас поликлиника с дневным стационаром, а у них отдельное учреждение со специалистами, поэтому наша заведующая не могла просто позвонить и наорать на гастролога, что она невежа, т к формально она ей не подчиняется. Заведующий консультативной поликлиники человек крайне занятой, "внимательно выслушал" сказал, что сигнал принят, будем разбираться. Я уверен, что как только я вышел из его кабинета, он постарался забыть о моем существовании. Время идёт эта пациентка 38 лет уже выписана, в апреле получила амбулаторно курс метилпреднизолон 20 мг в день + у нас прокапали 15 дней рингер + дексаметазон 12 мг и метаболическую терапию с витаминами. После нас она обратно ушла к гастрологу и была посажена опять на метилпреднизолон 20 мг на 2 недели с последующей постепенной отменой. Она кстати, так же лечилась амбулаторно осенью метилпреднизолоном месяц. Почему я не отменил дексаметазон, впредь конечно буду отменять, просто я слушал авторитеты, пока понял, что наносим вред, время шло, лечение продолжали. Недавно написал, и чудо мне ответили к м н гастроэнтеролог Власова Т В, к м н инфекционист, гепатолог Воронкова Н В ответила о рисках реактивации вирусного гепатита, и что она меня поддерживает и согласна, и на этом форуме к м н инфекционист, гепатолог Карпов Станислав Юрьевич, он очень грамотно в своей ветке форума мне ответил о вредности необоснованного назначения глюкокортикоидов. На русмедсервисе Юсиф Алхазов врач-инфекционист мне ответил, что не применяются глюкокортикоиды при вирусных гепатитах и показал мне гайд, где их естественно нет. Пошел я к опять к нашим местным. А здесь беда. Ну не Москва у нас, у нас воздух чистый, а врачи ... Заведущего отделения диагностики и лечения вирусных гепатитов нет, она в отпуске, а и о заведущего сказала, что мы инфекционисты, мы лечим вирусный гепатит, а цирроз это не наше, это лечат гастрологи. И кто знает вирусный там цирроз или смешанный, может он токсический, тогда глюкокортикоиды возможно показаны. Ее начальница мне тоже ответила что-то наподобие, что циррозы мы не лечим, это не наша компетенция, мы люди маленькие, не можем указывать гастроэнтерологам применять им кортикостероиды или не применять при вирусном гепатите. Тут следует прокоментировать безграмотность местных специалистов. Они как раз и лечат вирусный цирроз, может совместно с гастрологами, а кто если не инфекционисты отделения инфекционных гепатитов будет лечить, компенсированные циррозы они должны лечить согласно клиническим рекомендациям. И второе, судя по литературным источникам клиническим рекомендациям и протоколам лечения стандартам медицинской помощи неважно какой цирроз, не нужно доказывать токсический или ещё какой, если есть инфекция вирусного гепатита при циррозе печени, лечат инфекционисты как вирусный цирроз, наверно совместно с гастрологами. И кроме того предпринимать бюрократические усилия шевелиться они не намерены. Судьба больных никого не интересует. Инфекционисты, частично понимают, что глюкокортикоиды вредны, но не до конца, нет понимания в какой ситуации оказывается больной без специфического лечения с ятрогенной иммуносупрессией. Гастролог невежа назначает больному, который строго, говоря к нему не относится, назначает лечение, которое наносит вред, а инфекционистам до этого дела нет, это их не касается. А когда кто-то извне, например я, вмешивается, подают сигналы не влезай, не твое дело. Короче, за последний месяц набегался, узнал много интересного. Система не работает, у нас не работает. Можно поднять из архива истории болезней просто посчитать скольким назначено вредное лечение, собрать конференцию позвать всех этих гастрологов, написать приказы. А кому это надо!!! Пациенты получают свое, карма такой... Я позже напишу комментарии к ссылкам.
Отправлено спустя 1 час 48 минут 56 секунд:
Насчёт ссылки номер один. Хорошее большое на целых 12000 чел. современное исследование 2020 г.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31499132/
Здесь речь идёт о реактивации вирусного гепатита В. У HBSAg - отр. у пациентов, которым назначались глюкокортикоиды в больших дозах 20-40 мг на разный период времени 7-28 дней и больше 28 дней. Разные группы пациентов с разными антителами, что соответствует статусу разрешившийся и скрытый гепатит. Из 12000 пациентов принимавших глюкокртикоиды с неактивным гепатитом, по сути выздоровевшим, обнаружено появление HBSAg + антигена т е серореверсия, т е возврат активного гепатита произошел у 165 пациентов. Но в этом исследовании просто оно не про то, он про другое не говориться о применении глюкокртикоидов при активном гепатите. Это исследование пор опасность глюкокртикоидов даже при неактивном гепатите.
Отправлено спустя 14 минут 7 секунд:
Отправлено спустя 8 минут 46 секунд:
Ещё в этой ссылке говориться о старом, что по существу полного очищения от гепатита В не наступает. Если ДНК вируса попало в организм, то там и будет находится непределенно долго, пожизненно. Под воздействием иммунной системы оно может реплицироваться и давать разные формы гепатита, или может попасть под полный контроль иммунитета и образовать ковалентно замкнутые кольца ДНК вируса в ядре гепатоцита, которые гепатоцит не разрушают, организм хозяина не повреждают и не заразны, вирус заснул и ждёт глубокого подавления иммунитета, когда он сможет активизироваться и получить шанс на размножение. И эта ссылка по существу имследование, что при скрытых формах вирусной инфекции все равно можно воздействовать иммуносупрессорами, преднизолоном в данном случае, и можно активизировать инфекцию. Из 13000 у 165 человек такое происходит.
Отправлено спустя 11 минут 49 секунд:
Вторая ссылка очень интересная тоже свежая 2021 г.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34933869/
Эта ссылка на китайских учёных, они хотели узнать а какова вообще средняя доза и среднее время, которое нужно, чтобы принимая глюкокортикоиды вызвать реактивацию вирусного гепатита В. Это исследование в хорошем переводе есть на сайте интернист.ру это общественная система подготовки врачей там выступает врачи, учёные от медицины и видео и публикации и статьи.
https://internist.ru/publications/detai ... _id=402877
Они приходят к выводам, что важна общая накопленная доза. Кумулятивная доза 1506 мг в эквиваленте преднизолона, нужно, чтобы достаточно подавить иммунную систему, чтобы разбудить вирус гепатита В и позволить ему вызвать реактивацию вирусного гепатита В.