Рекомендации EASL по лечению гепатита С (2016)

[kargyraa]

Да понятно это,но вы же видите народ начинает сейчас терапию с соф-дак(3й имею в виду),видимо все же за недоступностью всего остального,если вы можете перевести,я правильно поняла что рибавирин добавлять нужно?

Павлоцки заявил, что после длительной дискуссии пришёл к выводу, что 3-ий генотип можно лечить без рибавирина только у полностью наивных пациентов без цирроза: если же пациент не наивен либо имеет цирроз, то и к соф+даку, и к соф/велу необходимо добавлять рибавирин. Про необходимость делать анализ на базового мутанта Y93H он ничего не сказал.
Правда, Павлоцки никак не обосновал собственные критерии эффективности схемы. Если брать за основу критерий 95%-ной эффективности схемы на целевом генотипе и с кучей прочих ограничений, как то величина вирусной нагрузки, степень фиброза и отсутствие опыта терапии, то и соф/вел, и соф+дак вполне подходят "троечникам" без всякого рибавирина. Если же добиваться эффективности в 99%, то, во-первых, в арсенале остаются только пангенотипичные схемы, поскольку в 4% случаев медлаборатории на местах неверно идентифицируют генотип, т. е., даже Викейра Пак не может иметь в реальных условиях эффективность выше 96%, поскольку в 4% случаев вместо целевого для Викейры генотипа 1б попадается нечто другое, а даже против генотипа 1а эффективность Викейры снижена из-за дырявости омбитасвира на мутантов резистентности. Между прочим, статистика Минобороны США показала, что реальная эффективность Викейры среди американских ветеранов именно 96% - совпадение, не правда ли? А во-вторых, из оставшихся двух схем соф+дак и соф/вел тоже ни одна не удовлетворяет столь амбициозным критериям, поскольку дак дыряв в отношении генотипов 1а и 3, а вел слаб в отношении "троечного" мутанта Y93H. Короче, через два года ни одна из нынешних схем EASL2016 не будет считаться актуальной.

Кстати, в EASL2016 выкатили таблицу мутантов, снижающих эффективность отдельных схем ПВТ в отношении генотипов 1а и 3:

Гепсообщество предлагает этот "иконостас" мутаций генотипа 1а исторически неэффективным против генотипа 1 рибавиринчиком покормить? Ну-ну...
Так сложилось, что в России мало инфицированных генотипом 1а - гораздо больше имеющих 1б или 3. А вот если бы 1а'шников было столько же, сколько и "троечников", вой о неэффективности инготерапии поднялся бы в рунете нешуточный!

Чем глубже погружаюсь в тему, тем больше понимаю тех врачей, кто советует пациентам с низким фиброзом обождать ещё пару годков до установления научно обоснованных схем лечения с подлинно высокой эффективностью.

[Nessi]

В идеале для 3-его генотипа даклатасвир лучше вообще не использовать! У него в EASL2016 уровень рекомендаций низкий, а при циррозе так вообще "мусорный"!

Вспоминаю твои дискуссии про дак и его уровни в американских рекомендациях, из-за которых тема была зафлужена)
Как кардинально изменилось мнение.

[kargyraa]

Вспоминаю твои дискуссии про дак и его уровни в американских рекомендациях, из-за которых тема была зафлужена)
Как кардинально изменилось мнение.

В американских рекомендациях у дака занижены уровни даже для генотипа 1б!
О том, что дак для "тройки" лучше не использовать, я пишу минимум с начала сентября.
Так штаа... опять мимо.

[Nessi]

kargyraa
Не мимо, там ты отвергал уровни как таковые вообще.
Но мнение не меняют только дураки, так что все ок, растешь)

[kargyraa]

Не мимо, там ты отвергал уровни как таковые вообще.

В AASLD2016 схема лечения генотипа 1 соф+сим имеет наивысший рейтинг - A1.
В EASL2016 схема соф+сим признана субоптимальной и удалена из рекомендаций.
Если EASL и AASLD, даже устраивая совместные симпозиумы, не в состоянии меж собой согласовать рекомендуемые схемы, то как ты можешь хотеть от меня, чтоб я безоговорочно доверял всем этим рекомендациям и присваеваемым рекомендациям рейтингам?
К примеру, я не нашёл в EASL2016 достаточной клинической базы для добавления рибавирина в софосодержащие схемы лечения генотипа 1а у интерферон-опытных. Если в EASL хотят сказать, что неудачная интерфероновая терапия провоцирует образование россыпи клинически значимых мутантов резистентности (что справедливо), то не рибавиринчиком травить людей надо, а переводить на схемы с минимальной чувствительностью к таким мутантам: соф/вел, соф+дак+сим, соф+гряз/елб. Но ты представь, какой конфликт интересов разразится: некоторые препараты на рынке едва полгода, а у них показания к применению урезают! По схемам перелечивания ПППД-опытных вообще атас полный: лицам с 1-ым генотипом предлагается неудачу на соф+даке перелечивать сомнительной схемой на 24 недели соф+дак+сим+рбв. В ходе КИ схемы не доказана ни необходимость рибавирина, ни необходимость 24 недель, зато показано, что эффективность схемы при F0-F2 - 8/10, а при F3-F4 - 6/10, причём с госпитализацией и трупами! А ведь если участковый инфекционист осилил из всего EASL2016 только сами таблички со схемами, не удосужившись почитать пояснения к схемам, - не избежать беды. Я проверил: в EASL2016 все схемы перелечивания 1-ого генотипа считаются равнозначными при том, что схема соф+дак+сим явно уступает соф+гряз/елбу и соф+Викейре. Зато в EASL2016 приоритетной считается рекомендация обождать с перелечиванием лиц, неудачно лечившихся тела- и боцепревиром либо схемой соф+пэги+рбв: у таких лиц не установлен оптимальный режим перелечивания на основе нынешних ПППД-схем первой линии. Кстати говоря, по форуму видно, что лица, ранее неудачно лечившиеся превиро-пэгорибовыми схемами, в среднем хуже отвечают на терапию соф+даком и соф/ледом: та самая перекрёстная резистентность между NS5a- и NS3-ингибиторами, которой как бы нет, даёт о себе знать.

[Nessi]

kargyraa
Но все равно американцы субъективно мне всегда кажутся более осторожными.
По соф+сим очень большая статистика по миру, поэтому схема и имеет место.
По поводу перелечивания у них все более обтекаемо и неконкретно, что заставляет думать и оценивать каждый конкретный случай отдельно.

Кстати говоря, по форуму видно, что лица, ранее неудачно лечившиеся превиро-пэгорибовыми схемами, в среднем хуже отвечают на терапию соф+даком и соф/ледом: та самая перекрёстная резистентность между NS5a- и NS3-ингибиторами, которой как бы нет, даёт о себе знать.

Ничего подобного не наблюдается.

[Nessi]

EASL опубликовала доклад о текущем положении дел, касающихся борьбы с гепатитами в Европе:
http://www.elpa-info.org/tl_files/elpa_ ... _FINAL.pdf

Гугл-перевод:
Берлин, 20 декабря 2016 - Пятьдесят два процента (52%) опрошенных европейских (25) и Средиземноморского бассейна (2) страны не имеют национальных стратегий по борьбе с вирусным гепатитом В или С , несмотря на принятие резолюции ВОЗ Всемирной ассамблеи здравоохранения , призывающей все страны к борьбе. Только три из этих стран имеют доступ к новым, высокоэффективных лекарственных средств (прямого действия противовирусных препаратов) для гепатита C без ограничений.

Это всего лишь два отрезвляющим результаты от Нер-CORE Доклад 2016 года о состоянии вирусной политики гепатита и практики в Европе, опубликованном Европейской ассоциацией печени пациентов (ELPA) сегодня.

Отчет Нер-CORE был проведен под руководством профессора Джеффри Лазарус из ISGlobal университета Барселоны. По словам Лазаря, "2016 был поворотным моментом для вирусных гепатитов благодаря принятию ВОЗ первой в истории глобальной стратегии борьбы с вирусными гепатитам. Европейский регион может и должен взять на себя ведущую роль в его осуществлении. Эти результаты Нер-CORE служат в качестве беспрецедентного анализа региональных и национальных пробелов, ясно показывая , где есть дефицит политики и, по умолчанию, какие действия должны быть приняты ".

Например, несмотря на острую необходимость широкого мониторинга и надзора за болезнями, это новаторское исследование показало, что 17 стран (63%) не имеют национального вируса гепатита В (HBV) зарегистрировать и что 15 стран (56%) не имеют национального гепатита С вирус (HCV) регистр.

Базовый доступ к тестированию имеет жизненно важное значение для пациентов, особенно из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, или заключенных. Несмотря на это, группы пациентов из 10 стран (37%) сообщили, что не существует никаких испытаний HCV или скринингов за пределами больниц для населения в целом в их странах. Еще более тревожным, группы пациентов из 12 стран (44%) сообщили, что нет таких участков за пределами больниц, которые предоставляют тестирования или скрининга услуг для групп высокого риска.

При оформлении отчета Нер-CORE , ЭЛПА применил уникальный подход. Данные были собраны из местных специалистов в каждой стране. Исследовательская группа попросила одну группу пациентов в каждой из 27 стран-члена Elpa для ответов на 39 вопросов по различным аспектам , связанным с HBV и HCV: в целом национальных ответных мер, информирования общественности и участия, мониторинга заболеваний и сбора данных, профилактики, тестирования и диагностика, клиническое обследование и лечение.

Другая часть опроса включала ряд вопросов, ориентированных на понимание профилактики гепатита в каждой стране. В этом разделе сосредоточены на наличии снижения вреда - услуг, нацеленных на снижение негативных последствий для здоровья, связанных с употреблением наркотиков, таких как распространение вирусного гепатита. Было сообщено, что чистые иглы и шприцы программы доступны, по крайней мере, одной из областей страны группе пациентов в 22 случаях (81%), что опиоидной заместительной терапии имеется, по крайней мере, одной из областей страны группе пациентов в 24 случаях (89 %), и что потребление наркотиков номера доступны только в 5 случаях (19%). Значительные пробелы в области снижения вреда в отношении данным, охват и доступность остаются.

"Это совершенно неприемлемо, что гепатит продолжает быть так плохо рассматривается в Европе. Есть отличные возможности для профилактики и лечения, хорошо продуманные стратегии доступны, и у нас есть многочисленные международные инициативы, особенно со стороны ВОЗ," сказал Татьяна REIC, президент из ELPA. "Я ожидаю, что это исследование, чтобы изменить ландшафт наблюдения политики вирусным гепатитом на региональном и даже глобальном, уровне."

Исходные данные для передачи и развития инфекции являются необходимыми условиями для ликвидации пандемии инфекционных заболеваний, как вирусный гепатит. Такие данные сильно занижены и, даже в сценариях лучшем случае, плохо оценивается в Европе. То, что мы знаем, что каждый год 171 000 человек умирают из-за причин, связанных вирусный гепатит (около 2% от всех случаев смерти в год). Это приводит к более чем 400 смертей от гепатита каждый день. Подавляющее большинство этих смертей происходят из-за отдаленных последствий хронического гепатита В и гепатита С инфекциями (что вызвало приблизительно 56 000 и 112 500 случаев смерти в 2013 году, соответственно).

"Сведение к нулю заболеваемости гепатитом С в определенных группах риска возможно в ближайшие годы. Для этого необходимо тщательное наблюдение ВГС во всех европейских странах, эффективные программы скрининга, повышенное включение в программы лечения с высокой эффективностью, терапии и тесного сотрудничества между заинтересованными сторонами, "подчеркнул профессор Массимо Коломбо из Миланского университета и председатель Международного фонда EASL печени.

Профессор Лазарь пришел к выводу , что " 2016 г. Нер-CORE Report результаты являются ресурсом , который может помочь тем , кто работает по ликвидации HBV и HCV как угрозы общественного здравоохранения в Европе и за ее пределами, в соответствии с глобальной стратегии ВОЗ и недавно принят «план действий по реакции сектора здравоохранения на вирусный гепатит в Европейском регионе ВОЗ. Теперь у нас есть отправная точка , с которой мы можем систематически расширения масштабов профилактики гепатита, лечение и уход - и следить за столь необходимый прогресс. Вирусный гепатит, который затрагивает миллионы людей в Европе, приходится бороться в больших масштабах , и это требует отдельной страны и согласованной общеевропейской акции ".

[фил]

Что-то мне подсказывает, что благие намерения в нашей стране опять "канут в лету". Попоют Лазаря, "освоят" деньги и останемся там, где были.

[Nessi]

09.01.17 На сайте Journal of Hepatology опубликованы обновленные клинические рекомендации по лечению гепатита С.
То есть на текущий момент теперь и в печатном виде)

[Архат]

Я так понимаю асцит дает F4 не меньше? А для троечников с F4 схемы соф+дак 12 нед и соф+дак 24 нед какой процент исцеления дают?

[kargyraa]

Я так понимаю асцит дает F4 не меньше?

Посчитайте тяжесть цирроза по индексу Чайлд-Пью:
http://www.hcv.ru/articles/bliver/child-pugh.html

А для троечников с F4 схемы соф+дак 12 нед и соф+дак 24 нед какой процент исцеления дают?

При ГТ3 Ф4 данные схемы без рибавирина и на 12 недель не применяются. (Без рибавирина эффективность соф+дака совсем мизерна.)
При компенсированном циррозе (CTP A) 24 недели соф+дак+рбв может дать 85%, а вот при декомпенсированном (CTP B/C) - не выше 70%.

У соф/вела: при CTP A 12 недель соф/вела без рибавирина - 90%; с рибавирином предполагается, что эффективность выше, но КИ только идут; при декомпенсации - 50% без рибавирина и 85% с рибавирином. Увеличение срока ПВТ соф/велом до 24 недель роли не играет.

Как бы то ни было, при достижении УВО на любой схеме декомпенсация уменьшается менее чем в половине случаев.

[Архат]

kargyraa
Не ваши ли слова?

"А в схемах для наивных циррозников с 3им геной предпочтительнее соф-пег-риб на 12 недель (!!), а на втором месте соф+дак на 24 недели с/без риб. В схемах на 24 недели без разницы, принимать риб или нет. "

[kargyraa]

kargyraa
Не ваши ли слова?

Не мои.

[siddhi]

Здравствуйте !
Так, как всё-таки лечить наивным, 3а ? Вопрос не праздный.

[Lsan]

siddhi
Читайте официальные Рекомендации (ссылки на первой странице сайта).

[WiNNER]

Впервые официально появились схемы перелечивания пациентов с GT1, 4 на основе трипла соф+дак+сим.

Что я вижу! Тера по Winner'у
Область применения правда бредовая. Нет смысла подобное подобным (дак даком) перелечивать. Что они там курят? У них штаб-квартира не в Амстердаме случаем?
Лучше бы провели нормальные КИ триплами короткими курсами 6-8 недель. Хотя сейчас уже эти препараты устаревшие.

[Nessi]

Рекомендации по лечению гепатита С лиц с внепеченочными проявлениями:
https://clck.ru/BC59K

[Nessi]

Лучше бы провели нормальные КИ триплами короткими курсами 6-8 недель.

Тут не то, чтобы короткие, тут и 24 недели с рибами не панацея.

Опубликован достаточно пессимистичный отчет по перелечиванию 10 пациентов соф+дак+сим+риб в течение 24 недель:
https://t.co/OmrkbpShw2

Итоги:
- 2 пациента были сняты с терапии в связи с тяжелыми побочными явлениями, один из них скончался,
- 2 возврата, 1а, оба с компенсированным циррозом (Child-Pugh A), у одного сразу несколько мутаций перед началом перелечивания, они же и сохранились на момент рецидива, у второго была только одна мутация к NS5A - M28T, на момент рецидива она заменилась Q30E и добавилась еще одна к NS3.

Данные восьми пациентов с 1 и 2 генотипами (с четвертым нам не интересен):


По снятым с терапии пациентам:
Both patients with SAEs discontinuing in our study had advanced liver disease, low platelet counts, and portal hypertension. However, neither had prior history of decompensation and they did not have an indication for liver transplantation. There have been reports of severe PAH in patients receiving interferon therapy [15], and in patients receiving sofosbuvir-containing therapy, suggesting that this SAE could be related to either their current or past treatment [13, 16].
In contrast, mitochondrial toxicity has not been reported with DAAs, although asymptomatic increases in lipase activity, lactic acidosis and two cases of self-limited pancreatitis have been reported with sofosbuvir and simeprevir, and with sofosbuvir and ribavirin [17–20], indicating that the severe episode of mitochondrial toxicity observed in our study could be treatment related. Additionally, although the condition was diagnose as mitochondrial toxicity at the time, we could not rule out protease inhibitor-induced hepatotoxicity.

У обоих пациентов с нежелательными побочными явлениями, прекративших лечение в нашем исследовании, развились болезни печени, низкие показатели тромбоцитов и портальная гипертензия. Однако у них не было предшествующей истории декомпенсации, и у них не было показаний к трансплантации печени. Сообщалось о тяжелой легочной артериальной гипертензии у пациентов, получавших терапию интерфероном [15], и у пациентов, получавших терапию софосвивиром, что указывает на то, что эти побочные явления могут быть связаны либо с их текущим, либо с прошлым лечением [13, 16].
Напротив, митохондриальная токсичность не сообщалась с DAAs, хотя сообщалось о бессимптомном увеличении активности липазы, лактоацидозе и двух случаях самоограниченного панкреатита с софосбувиром и симепревиром, а также с софосбувиром и рибавирином [17-20], что указывает на то, что тяжелый эпизод митохондриальной токсичности, наблюдаемый в нашем исследовании, может быть связан с лечением. Кроме того, хотя состояние было диагностировано как митохондриальная токсичность в то время, мы не могли исключить гепатотоксичность, индуцируемую ингибиторами протеазы.

Вывод исследователи делают такой:
В заключение, это открытое исследование «в реальной жизни» указывает на то, что эта комбинация изначально эффективна в гетерогенной популяции с компенсированным заболеванием печени после неудачного лечения DAA.
Однако рецидивы и тяжелые побочные явления оказывают большое влияние на результаты лечения.
Таким образом, мы предлагаем использовать эту комбинацию с особой осторожностью у пациентов с компенсированным циррозом.

[WiNNER]

2 возврата, 1а

Все же они однозначно что-то не то курят.
Давно известно что 1a генотип плохо поддается лечению комбинацией Дак+Сим или Дак+Асун, УВО на этих схемах порядка 30%.
У дака в 1а дырок в 3 раза больше чем в 1b. 30 против 10 соответственно.
Выбор трипла соф+дак+сим для лечения генотипа 1а при современном ассортименте ингибиторов неадекватен.
И да, нагрузка на печень с симепревиром больше. Назначать 24 недели тройной пациентам с циррозом это смелое решение.

[Nessi]

WiNNER,
Схема из последних рекомендаций, они действовали согласно регламенту.
Первый пациент слетел на 6 неделе, у второго (умершего) побочки началась к 4 неделе.
Так что дело не в длительности в данном случае.