Биопсия печени. Методика проведения

Методические рекомендации
Москва 2004 г

---

УДК 616.36-087 ББК 54.13 Б63
Составители:	д.м.н. Л.Ю. Ильченко; И.П. Дьякова; член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Б.Д. Комаров; д.м.н. И.А. Чекмазов; д.м.н. С.Г. Хомерики; A.B. Никаноров
Рецензенты:	руководитель МГЦТП НИИ СП им. Склифосовского, д.м.н. A.B. Чжао; зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУ В РГМУ МЗ РФ, д.м.н., проф. Э.П. Яковенко
Учреждение-разработчик: Центральный научно-исследова-тельский институт гастроэнтерологии, организационно-методический отдел по терапии Департамента здравоохранения г. Москвы

 

Б63	Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения: методические рекомендации / под редакцией д.м.н., проф. Л.Б. Лазебника. Составители: Л.Ю. Ильченко, И.П. Дьякова, д.м.н. проф. Б.Д. Комаров и др. - М.: «Анахарсис», 2004. - 16 с. - 500 экз. ISBN 5 901352-43-2. Методические рекомендации предназначены для гастроэнтерологов и хирургов. УДК 616.36-08/ ББК 54.13
ISBN 5-901352-43-2

 

В настоящее время прижизненное морфологическое исследование ткани печени получило широкое распространение в клинической практике. Это объясняется диагностической ценностью метода, редкостью осложнений и сравнительно простой техникой его выполнения. Существующие методы функциональной диагностики не в состоянии дать ответ на вопросы о действительном характере морфологических изменений печени при различных ее поражениях. Эти вопросы могут быть разрешены лишь путем прижизненного исследования ткани печени. Представления о характере патологического процесса в печени, полученные при изучении биопсийного материала, в большинстве случаев совпадают с данными аутопсии.

Биопсия печени позволяет подтвердить, уточнить, а нередко и изменить клинический диагноз. С помощью этой методики возможен контроль результатов лечения диффузных заболеваний печени различной этиологии. Морфологическое исследование гепатобиоптата нередко является методом ранней диагностики хронических заболеваний печени.

В ЦНИИ гастроэнтерологии, имеющем более чем 30-летний опыт применения данного метода, проведено 7899 процедур слепой чрескожной биопсии. Предварительный диагноз хронического гепатита при этом был подтвержден лишь у 40% пациентов. У 43% больных с морфологически подтвержденным хроническим гепатитом в клинический диагноз были внесены изменения по части оценки степени активности процесса: у 25% была диагностирована более легкая, а у 15% - более выраженная стадия поражения печени.

Примерно в 4,5% случаев изучение материала пункционных биопсий печени позволило выявить при гистологическом исследовании сравнительно редко встречающиеся болезни (болезнь Гоше, гемохроматоз, саркоидоз, амилоидоз, аутоиммунный гепатит, туберкулез.

Осложнения при проведении чрескожной биопсии печени

Осложнение	Данные литературы	ЦНИИГ
Внутрибрюшное кровотечение	0,24% McGill D.B., Rakela J., Zinsmeister A.R. et at. A 21-year experience with major hemorrhage after liver biopsy // Gastroenterology. 1990. Vol. 99. P. 1396.	0,04%
Внутрипеченочная гематома	2% Hederstorm E., Forsberg L„ Floren C.H. et al. Liver biopsy complications monitored by ultrasound // Hepatol. 1989. Vol. 8. P. 94.	0,35%
Пневмоторакс	0,08% Ткачев В.Д., Логинов А. Г., Аруин Л.И. Современные представления о роли чрезкожной биопсии печени в клинической практике // Хронический гепатит: сб. науч. тр. М„ 1988. С. 59-71.
Желчный перитонит	0,04% Yoshida J., Donahue P., Nyhus L.M. Hemobilia: review of ret enl experience with a worldwide problem // Am. .1. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. P. 448.	0,013%
Летальный исход	0,01% Шерлок Ш., Дули Д Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар медицина, 1999.	0,013%
Местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей	0,0005% Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии / под ред. Г.И. Кунцевич. Минск: И000, «Кавалер Паблишерc». 1999.

Частота осложнений при проведении чрескожной биопсии печени, по данным мировой литературы, составляет 0,06-2%. К ним относят внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочные и подкапсульные гематомы, желчный перитонит, пневмоторакс, летальный исход, местное метастазирование по ходу пункционного канала при биопсии злокачественных новообразований. Одним из частых осложнений является травматизация ветвей диафрагмального нерва, что вызывает боли в месте прокола, в эпигастральной и надключичной областях, а также в области правого надплечья. Избежать этого осложнения позволяют хорошая психологическая подготовка больного и правильная анестезия.

За период проведения биопсий в ЦНИИГ констатированы следующие осложнения:

• образование подкапсульной гематомы - в 28 (0,35%) случаях;
• ограниченный желчный перитонит - в 1 (0,013%) случае;
• плевральные реакции - в 6 (0,076%) случаях, в 2 (0,025%) из которых развился реактивный плеврит;
• летальный исход в результате кровотечения из атипично расположенной межреберной артерии - в 1 (0,013%) случае;
• внутрибрюшное кровотечение - в 3 (0,04%) случаях.

Таким образом, при проведении слепой чрескожной биопсии в ЦНИИГ частота осложнений составила 0,52% (41 случай).

При уменьшенной в размерах печени (чаще при циррозе печени) и при наличии асцита нельзя быть полностью уверенным в получении биоптата. Пункция также может оказаться безрезультатной («пустая биопсия») при недостатке опыта и при несоблюдении методики проведения, что обычно регистрируется в 2-16% случаев. В ЦНИИГ частота «пустых биопсий» составляет 1,1% (87 случаев).

1. Показания к проведению биопсии печени

Синдромы и нозологические формы	Цель
Гепатомегалия	Дифференциальный диагноз между диффузным поражением печени, гематологическими заболеваниями, поражением печени при различных видах, нарушении обмена веществ, специфическим поражением печени
Желтуха неясного генеза	Дифференциальный диагноз между паренхиматозной и гемолитической желтухами
Хронические заболевания печени	Дифференциальный диагноз: стеатоз печени, хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный), цирроз печени различной этиологии (в т.ч. кардиальный)
Гликогенозы, липидозы, ксантоматоз, недостаточность (х1-антитрипсина, порфирии, амилоидоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др.	Уточнение степени и характера поражений печени при различных видах нарушений обмена
Туберкулез, бруцеллез, паразитарные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, васкулиты, саркоидоз и др.	Уточнение характера поражения печени при специфических и паразитарных заболеваниях
Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит	Изучение характера поражения билиарного дерева при диффузных заболеваниях печени
Аденомы, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, метастатическое поражение печени и др.	Очаговое поражение печени (для прицельной биопсии под контролем УЗИ). Диагностика диффузного поражения, дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований в печени
Противовирусная терапия	Определение показаний к началу терапии, контроль эффективности лечения
Определение прогноза заболевания	Динамическое наблюдение за течением заболевания, исключение реакции отторжения трансплантанта, исключение реинфекции или ишемии органа после трансплантации органа</