Остановка "Гепатит С"

Остановка Гепатит С ► Лечебное питание ► Оценка состояния питания ...


Поиск по сайту

Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)



Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводится для каждого больного.

Опубликованы данные, что до 40% пациентов, находящихся в стационарах, имеют нутриционные нарушения различной степени выраженности.

Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией. В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных.

Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков.

Количественная оценка состояния питания позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью. Однако ни один из показателей количественной оценки состояния питания не имеет четкой прогностической значимости для конкретного больного без учета динамики изменений данного показателя.

  • Нутриционный (пищевой, трофологический) статус больного и показания к его оценке

    В отечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. При оценки состояния питания наиболее корректно употребление термина "нутриционный статус больного", так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного. Умение вовремя диагностировать нарушения питания необходимо в практике врачей всех специальностей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими континентами больных.

    Нутриционный статус необходимо определять в следующих ситуациях:

    • При диагностике белково-энергетической недостаточности.
    • При контроле лечения белково-энергетической недостаточности.
    • При прогнозировании течения заболевания и оценки риска оперативных и небезопасных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия и др.).
     
  • Методики оценки нутриционного статуса
    • Пищевой анамнез и анализ диеты
      • Пищевой анамнез

        При сборе пищевого анамнеза требуется выяснить следующие факты:

        • Характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижения массы тела).
        • Пищевые (диетические) привычки.
        • Стремление к достижению определенной массы тела.
        • Переносимость различных продуктов.
         

      При сборе анамнеза у пациента, относящегося к группе риска по белково-энергетической недостаточности, необходимо выяснить следующие детали:

      • Наблюдались ли колебания массы тела в прошлом (при этом необходимо уточнить массу тела, при которой больной чувствовал себя наиболее "комфортно").
      • В течении какого периода времени произошло изменение массы тела (внезапность или постепенность этого).
      • Отмечались ли косвенные признаки изменения массы (изменение размеров одежды, ремня).
      • Важно оценить состояние аппетита и насыщения при приеме пищи.
      • Подробно расспросить о перенесенных заболеваниях.
      • Уточнить, с чем сам пациент связывает изменение массы тела (снижение аппетита, изменения в рационе, болевой синдром и др).
      • Уточнить, отмечались ли  эпизоды изменения обычного питания (соблюдение религиозных постов, применение диет "для похудания" или голодание, длительные поездки).
      • Имелись ли в прошлом эпизоды анорексии, рвоты, диареи у больного.
      • Имелись ли в прошлом кровопотери, нарушения половой функции, течение беременности, лактации, менструаций.
      • Было ли применение биологически активных добавок к пище (если да, то каких), а также лекарственных препаратов, способных повлиять на обмен веществ и аппетит.
      • Необходимо оценить физическую активность пациента (выполняемую физическую нагрузку, изменения в работоспособности).
      • Необходимо собрать анамнез вредных привычек (потребление алкоголя, наркотических средств, курение).
      • Важно выяснение социально-экономического и семейного положения больного.
      • Оценка диеты

        Как правило, оценка диеты производится путем анализа составленного при интервью пищевого рациона больного за 24 часа или за 7 дней , а также при анализе пищевого дневника с помощью таблиц химического состава пищи или специальных компьютерных программ.

        Выбор метода зависит от преследуемой цели. При первичном осмотре пациента достаточно оценить суточный рацион, однако в процессе наблюдения за больным желательно анализировать пищевой дневник за неделю.

        Оценка пищевых дневников может представить неточную информацию, так как пациент часто субъективно оценивает свое питание (занижая либо завышая съеденные порции, утаивая свои пищевые привычки).

        При оценке диетического потребления важную информацию можно получить, наблюдая за поведением больного в стационаре. В анализе состава питания важен не только подсчет белкового и энергетического компонентов в пище и сравнение их с расчетными показателями для данного больного, но и оценка потребления всех видов нутриентов.

         
       
    • Физикальный осмотр

      Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать как ожирение, так и белково-энергетическую недостаточность, а также определить дефицит отдельных нутриентов. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

      Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

      • Основные клинические и лабораторные признаки дефицита отдельных нутриентов

         

        Нутриенты
                 		 Нарушения и симптомы дефицита
                 		 Результаты лабораторных исследований
         
        Вода
                 		 Жажда, пониженный тургор кожи, сухость слизистых оболочек, сосудистый коллапс, нарушение психики
                 		 Повышение концентрации электролитов в сыворотке крови, осмолярности сыворотки крови; уменьшение общего количества воды в организме
         
        Калории (энергия)
                 		 Слабость и недостаточная физическая активность, утрата подкожного жира, истощение мышц, брадикардия
                 		 Уменьшение массы тела, КЖСТ, ОМП, СООВ
         
        Белок
                 		 Психомоторные изменения, поседение, поредение и выпадение волос, "чешуйчатый" дерматит, отек, истощение мышц, гепатомегалия, замедление роста
                 		 Уменьшение ОМП, концентрации в сыворотке крови альбумина, трансферрина, связанного с белком ретинола; анемия; уменьшение креатинин/рост, соотношения содержания в моче мочевины и креатинина; увеличение соотношения содержания в сыворотке крови заменимых и незаменимых аминокислот
         
        Линолевая кислота
                 		 Ксероз, десквамация, утолщение рогового слоя кожи, облысение, жировой гепатоз, замедленное заживление ран
                 		 Увеличение соотношения в сыворотке крови триеновых и тетраеновых жирных кислот
         
        Витамин А
                 		 Ксероз глаз и кожи, ксерофтальмия, образование бляшек Бито, фолликулярный гиперкератоз, гипогевзия, гипосмия
                 		 Уменьшение концентрации витамина А в плазме крови; увеличение продолжительности адаптации к темноте
         
        Витамин D
                 		 Рахит и нарушения роста у детей, остеомаляция у взрослых
                 		 Увеличение концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы; уменьшение концентрации 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови
         
        Витамин Ε
                 		 Анемия
                 		 Уменьшение концентрации токоферола в плазме крови, гемолиз эритроцитов
         
        Витамин K
                 		 Геморрагический диатез
                 		 Увеличение протромбинового времени
         
        Витамин С (аскорбиновая кислота)
                 		 Цинга, петехии, экхимоз, перифолликулярное кровоизлияние, рыхление и кровоточащие десны (или выпадение зубов)
                 		 Уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови, количества тромбоцитов, массы цельной крови и числа лейкоцитов; уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в моче
         
        Тиамин (витамин Β1)
                 		 Бери-бери, болезненность и слабость мышц, гипорефлексия, гиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, энцефалопатия
                 		 Снижение активности содержащихся в эритроцитах тиаминпирофосфата и транскетолазы и усиление in vitro действия на нее тиаминпирофосфата; уменьшение содержания тиамина в моче; увеличение уровней содержания в крови пирувата и кетоглютарата
         
        Рибофлавин (витамин В2)
                 		 Заеда (или ангулярные рубцы), хейлоз, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, васкуляризация роговицы, ангулярный блефарит, себорея, мошоночный (вульварный) дерматит
                 		 Снижение активности ЭГР и усиление действия флавинадениндинуклеотида на активность ЭГР in vitro; снижение активности пиридоксал-фосфатоксидазы и усиление действия на нее рибофлавина in vitro; уменьшение концентрации рибофлавина в моче
         
        Ниацин
                 		 Пеллагра, ярко-красный и "ободранный" язык; атрофия сосочков языка, трещины языка, пеллагрозный дерматит, диарея, деменция
                 		 Уменьшение содержания 1-метил-никотинамида и соотношения 1-метил-никотинамида и 2-пиридона в моче
         
         

        Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; АМК – азот мочевины крови; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГЩУТ – эритроцитарная глутаминощавелевоуксусная трансаминаза; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом; РАИ – радиоактивный йод; Τ – трийодтиронин; Τ – тироксин; ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза.

         
       
    • Антропометрические измерения и анализ состава тела

      Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

      • Масса тела

        Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания.

        Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.За рекомендуемую массу может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормограмм либо масса тела, наиболее "комфортная" в прошлом для данного больного.

        На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела.

        В нашей стране не существует таблиц рекомендуемой массы тела, созданных специально для российской популяции.

        При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).

        Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

        • Предполагаемая масса тела в возрасте 25-59 лет, основанная на расчете минимального уровня смертности

           

          Пределы массы тела (кг)
                     		    
          Рост, см
                     		 Низкая
                     		 Средняя
                     		 Высокая
           
          МУЖЧИНЫ
           
          157,5
                     		 58,11-60,84
                     		 59,47-64,01
                     		 62,65-68,10
           
          160,0
                     		 59,02-61,74
                     		 60,38-64,92
                     		 63,56-69,46
           
          162,6
                     		 59,93-62,65
                     		 61,29-65,83
                     		 64,47-70,82
           
          165,1
                     		 60,84-63,56
                     		 62,20-67,19
                     		 65,38-72,64
           
          167,6
                     		 61,74-64,47
                     		 63,11-68,55
                     		 66,28-74,46
           
          170,2
                     		 62,65-65,83
                     		 64,47-69,92
                     		 67,65-71,73
           
          172,7
                     		 63,56-67,19
                     		 65,83-71,28
                     		 69,01-78,09
           
          175,3
                     		 64,47-68,55
                     		 67,19-72,64
                     		 70,37-79,90
           
          177,8
                     		 65,38-69,92
                     		 68,55-74,00
                     		 71,73-81,72
           
          180,3
                     		 66,28-71,28
                     		 69,92-75,36
                     		 73,09-83,54
           
          182,9
                     		 67,65-72,64
                     		 71,28-77,18
                     		 74,46-85,35
           
          185,4
                     		 69,01-74,46
                     		 72,64-79,00
                     		 76,27-87,17
           
          188,0
                     		 70,37-76,27
                     		 74,46-80,81
                     		 78,09-89,44
           
          190,5
                     		 71,73-78,09
                     		 75,82-82,63
                     		 79,90-91,71
           
          193,04
                     		 73,55-79,90
                     		 77,63-84,90
                     		 82,17-93,98
           
          ЖЕНЩИНЫ
           
          147,3
                     		 46,31-50,39
                     		 49,49-54,93
                     		 53,57-59,47
           
          149,9
                     		 46,76-51,30
                     		 50,39-55,84
                     		 54,48-60,84
           
          152,4
                     		 47,22-52,21
                     		 51,30-57,20
                     		 55,39-62,20
           
          154,9
                     		 48,12-53,57
                     		 52,21-58,57
                     		 56,75-63,56
           
          157,5
                     		 49,03-54,93
                     		 53,57-59,93
                     		 58,11-64,92
           
          160,0
                     		 50,39-56,30
                     		 54,93-61,29
                     		 59,47-66,74
           
          162,6
                     		 51,76-57,66
                     		 56,30-62,65
                     		 60,84-68,55
           
          165,1
                     		 53,12-59,02
                     		 57,66-64,01
                     		 62,20-70,37
           
          167,6
                     		 54,48-60,38
                     		 59,02-65,38
                     		 63,56-72,19
           
          170,18
                     		 55,84-61,74
                     		 60,38-66,74
                     		 64,92-74,00
           
          172,72
                     		 57,20-63,11
                     		 61,74-68,10
                     		 66,28-75,82
           
          175,26
                     		 58,57-64,47
                     		 63,11-69,46
                     		 67,65-77,18
           
          177,8
                     		 59,93-65,83
                     		 64,47-70,82
                     		 69,01-78,54
           
          180,34
                     		 61,29-67,19
                     		 65,83-72,19
                     		 70,37-79,90
           
          182,88
                     		 62,65-68,55
                     		 67,19-73,55
                     		 71,73-81,27
           
           
           
      • Расчеты рекомендуемой массы тела
        • Формула Брока.
           

          Нормальные значения массы тела находятся в следующих пределах: Рекомендуемая масса тела = (рост – 100) ± 10%.

          Формула Брока не учитывает пол и возраст человека, поэтому она позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела.

        • Формула Брукша.

          Рекомендуемая масса тела (кг) =

          (рост ниже 155 см) × 95

          (рост 155–165 см) × 100

          (рост 165–175 см) × 105

          (рост выше 175 см) × 110.

        • Рекомендуемую масса тела можно приблизительно рассчитать по формуле:

          Рекомендуемая масса тела (кг) = Рост (см) × Окружность грудной клетки (см)/240.

        • Удобной для практического применения является следующая формула:

          Рекомендуемая масса тела (кг, мужчины) = 48 кг + (рост, см – 152) × 1,1.

          Рекомендуемая масса тела (кг, женщины) = 45 кг + (рост, см – 152) × 0,9.

        • 5. Для больных, у которых невозможно измерить рост стоя, рекомендуемая масса тела рассчитывается по длине голени (ДГ), измеренной от мыщелков бедра до стопы:

          Рост (мужчины) = 64,19 – 0,04 × возраст + 2,03 ДГ.

          Рост (женщины) = 84,88 – 0,24 × возраст + 1,83 ДГ.

         
      • Потеря массы тела

        Потеря массы тела или отклонение массы тела - это процентное отношение реальной массы к обычной или идеальной.

        Потеря массы тела рассчитывается по следующей формуле: Потеря МТ = (обычная МТ – фактическая МТ) / обычная МТ × 100 (%).

        Считается, что велика вероятность нутриционных нарушений у больного, если потеря массы тела его составляет:

        Более 5% за 1 месяц.

        Более 7,5% за 3 месяца.

        Более 10% за полгода.

         
      • Индекс массы тела

        Индекс массы тела — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым, косвенно, оценить, является ли масса недостаточной, нормальной, избыточной (ожирение).

        Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

        Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
        I=M/h 2
        где:
        M — масса тела в килограммах
        h — рост в метрах,
        и измеряется в кг/м 2 .

        Индекс массы тела следует применять с осторожностью, исключительно для ориентировочной оценки. Например, попытка оценить с его помощью телосложение профессиональных спортсменов может дать неверный результат (высокое значение индекса в этом случае объясняется развитой мускулатурой).

        При ампутации конечности применяют следующие поправки на ампутированную конечность: вся рука – 6,5%; плечо – 3,5%; кисть – 0,8%; предплечье с кистью – 3,1%; вся нога – 18,6%; стопа – 1,8%.

        В таблице приведены соответствия между массой и ростом человека и его индексом массы тела. Приведённое соответствие может применяться только для взрослых. Приведены средневозрастные показатели.

         

        Индекс массы тела
                 		 Соответствие между массой человека и его ростом
         
        15 и менее
                 		 Острый дефицит массы
         
        15—18,5 (иногда 15—20)
                 		 Недостаточная масса тела
         
        18,5—25
                 		 Норма
         
        25—30
                 		 Избыточная масса тела
         
        30—35
                 		 Ожирение первой степени
         
        35—40
                 		 Ожирение второй степени
         
        40 и более
                 		 Ожирение третьей степени
         
         
      • Состав тела

        Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела.

        Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса - жировой компонент организма.

        Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.

        МТ = ТМТ + жировой компонент.

        Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

        Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

        • Методики определения состава тела

          Для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки (антропометрические данные). Также существуют различные способы подсчета содержания жировой ткани, которые базируются на определении плотности человеческого тела. На основании разности в плотности различных тканей оценивается жировая составляющая.

          Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина либо проводят биоимпедансметрию.

          • Оценка средней кожно-жировой складки

            Основная методика определения содержания жира в организме основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером по нескольким КЖС (наиболее часто над трицепсом, над бицепсом, субскапулярной и супраилеальной).

            Калипер - это прибор, который позволяет измерять КЖС и имеет стандартную степень сжатия складки 10 мг/см 3 . Изготовление калипера доступно в индивидуальном порядке.

             

            Правила измерения кожно-жировой складки калипером.

            • Антропометрические измерения проводятся на нерабочей (недоминантной) руке и соответствующей половине туловища.
            • Направление создаваемых при измерении складок должно совпадать с их естественным направлением.
            • Измерения проводятся троекратно, значения фиксируются через 2 секунды после отпускания рычажка прибора.
            • Кожно-жировая складка захватывается исследователем 2 пальцами и оттягивается примерно на 1 см.
            • Измерения на плече проводятся при руке, свободно висящей вдоль туловища.
            • Середина плеча: середина расстояния между местами сочленения плеча с акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости (на этом уровне определяется и окружность плеча).
            • КЖС над трицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (посередине задней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
            • КЖС над бицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (на передней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
            • Подлопаточная (субскапулярная) КЖС определяется на 2 см ниже угла лопатки, обычно располагается под углом в 45° к горизонтали.
            • КЖС над гребнем подвздошной кости (супраилеалъная): определяется непосредственно над гребнем подвздошной кости по среднеаксиллярной линии, располагается обычно горизонтально или под небольшим углом.
            • Определяются антропометрические показатели в средней трети плеча нерабочей руки. Их пропорции позволяют судить о соотношении тканей во всем организме.
            • Обычно проводятся измерения кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружности плеча, из которых рассчитывается окружность мышц плеча (ОМП).

            Рассчитываемые величины, характеризующие массы мышц плеча и подкожно-жировой ткани, с достаточно высокой точностью коррелируют, соответственно, с тощей (ОМП) и жировой (КЖСТ) массами тела, а соответственно и с общими периферическими запасами белков и жировым запасом организма.

            В среднем антропометрические показатели, соответствующие 90–100% от общепринятых, характеризуются как нормальные, 80–90% – как соответствующие легкой степени недостаточности питания, 70–80% – средней степени, и ниже 70% – тяжелой степени.

            Основные антропометрические показатели нутриционного статуса (по Heymsfield S.B. с соавт., 1982)

             

            Показатель

            		  

            Нормы
            Мужчины Женщины
            Кожная складка над трицепсом (КЖСТр), см  

            12.5

            16.5
            Окружность плеча(ОП), см  

            26

            25
            Окружность мышц плеча (ОМП), см ОП - p × КЖСТ

            25.3

            23.2
            Площадь подкожно-жировой ткани, см2 КЖСТ× ОМП/2 - p × КЖСТ2/4

            17

            21
            Площадь мышц плеча, см2 (ОП - p × КЖСТ)2/4p 

            51

            43

            Примечание. Приведены средние значения. Соматометрические показатели варьируют в зависимости от возрастной группы.

             
          • Изучение экскреции креатинина

            Расчет ТМТ выполняют используя показатели экскреции креатининакак критерия основного ее компонента – мышечной массы:

            ТМТ (кг) = 7,138 + 0,02908 × концентрация креатинина в моче (мг/24 ч).

             
          • Биоимпедансметрия

            Метод биоэлектрического импеданса в настоящее время считается наиболее точным из выполняемых в рутинной клинической практике методов оценки ТМТ. Данный метод был разработан в 1927 г. Friche, а затем незаслуженно забыт. Только в 1960-е годы благодаря работам Томассета и его модификации методики спектральная биоимпедансометрия вновь обрела второе рождение.

            Инструментальное измерение ТМТ методом биоэлектрического импеданса основано на оценке распределения водных объемов. Определение состава тела базируется на большей проводимости ТМТ в сравнении с жировой, что связано с различным содержанием жидкости в этих тканях.

            Биоэлектрический импедансный анализ основан на способности тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости: высоко гидратированные ткани (мышечная ткань) – хорошие проводники, а плохо гидратированная жировая ткань – изолятор. Таким образом, импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Токи высоких частот проходят через внеклеточную и внутриклеточную среду, делая возможной оценку свободной от жира массы, а более низкочастотные токи распространяются во внеклеточном пространстве. Биофизической основой импедансного анализа служит модель зондирования тела человека электрическим током различной частоты и определения водного баланса.

             
          • Формула подсчета массы клеток тела

            Для ориентировочного подсчета внутриклеточной составляющей используют следующую формулу:

            Масса клеток тела = 0,62845×МТ – 0,0018984×МТ2 + 0,0027325×МТ×возраст2 + 0,0000046701×MТ2×возраст + 0,0000029188×возраст2×ΜΤ. 

       

    • Биохимические методы

      В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента.

       

      Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

      • Общий белок

        Общий белок,как суммарный показатель, зависящий от большого числа различных слагаемых, является низкочувствительным и может давать ложноотрицательные результаты при повышении фракции глобулинов и дегидратации.

         
      • Альбумин

        Основное значение в оценке нутриционного статуса придают альбумину,который является надежным прогностическим маркером. Альбумин синтезируется печенью в количестве 10-12 г в сутки, длительность его жизни 18-20 дней. Около 40% (120 г) циркулирует в сосудистом русле, а большая часть находится в интерстициальной жидкости. Основная роль альбумина заключается в создании онкотического давления и участии в транспортной функции. На информативность альбумина как маркера висцерального пула белка влияет достаточно длительное время существования и возможность перемещения интерстициального альбумина во внутрисосудистый пул.

         
      • Трансферрин

        Представитель фракции ß-глобулинов трансферрин,участвующий в транспорте железа, живет до 7-8 дней, и поэтому также не может считаться показателем, быстро реагирующим на изменения в питании. Кроме того, содержание трансферрина может повышаться при дефиците железа, сопровождающем, как правило, белковую недостаточность, что также влияет на его достоверность.

         
      • Транспортные белки

        Наиболее точными индикаторами состояния висцерального пула белка считаются короткоживущие транспортные белки: преальбумин (длительность жизни 2 дня) и ретинолсвязывающий белок (длительность жизни 10-12 ч). Они оперативно отражают изменения в поступлении белков, но, с другой стороны, их величины могут заметно меняться вследствие различных заболеваний, что уменьшает значимость этих показателей как маркеров белкового дефицита. В клинической практике эти показатели практически не применяются.

         
      • Баланс азота

        Подсчет баланса азота (потребление азота минус выделение азота) позволяет оценить адекватность пищевого рациона и режима питания. После прекращения роста организма скорость анаболических и катаболических процессов приходит в равновесие и баланс азота равен нулю. При катаболических состояниях (травма, инфекции, ожоги) возрастает потеря азота и, как следствие, растет отрицательный азотный баланс.

        Расчет потребления азота с пищей - это потребление белка, деленное на 6,25.

        Обычно 95% азота выделяется с мочой в виде мочевины, остальные 5% (примерно 2,5 г/сутки) выделяются с калом и с потом. Следовательно, общее суточное выделение азота равно суточной потере азота с мочой + 2,5 г. Оценка азотного баланса дает возможность оценить состояние питания пациента за время наблюдения, но не дает возможности оценить белковые или энергетические запасы организма при недостаточности или избыточности питания.

         
      • Экскреция креатинина

        Креатинин и 3-метилгистидин,экскретируемые с мочой - показатели катаболизма в мышечной ткани: креатинин является продуктом распада высокоэнергетического креатин-фосфата, а 3-метилгистидин – побочный продукт обмена белков в скелетных мышцах. Экскреция их пропорциональна имеющейся мышечной массе, однако на эти маркеры значительно влияет степень мышечной активности, изменения в диете и нарушение функции почек. Обычно определяется процентное отношение выделенного за 24 часа креатинина к уровню его оптимальной экскреции. Концентрация креатинина в сыворотке крови и в моче отражает мышечную массу и поэтому с возрастом снижается.

         
      • Креатинино/ростовой индекс

        Важное значение в оценки нутриционного статуса у пожилых имеет определение креатинино/ростового индекса.

        Индекс креатинина по росту (ИКР) рассчитывается следующим образом:
         

        ИКР =
         

        		измеренный креатинин мочи
         __________________________
        показатель креатинина для человека данного роста         		х 100
         

         

         

         

        Нормы креатинино/ростового индекса: для мужчин - 10 мг/см, для женщин - 5,8 мг/см. Креатинино/ростовой индекс с возрастом снижается и используется в качестве параметра оценки нутриционного статуса.

        Индекс креатинина по росту в зависимости от возраста (модифицировано из Driver и McAlevy, 1980).

         

        Возрастная
         

        группа (годы)
         

        		 Число
         

        пациентов
         

        		 Экскреция креатинина (мг/сут)
                 		 ИКР
         
        25–34
                 		 73
                 		 ~ 1862
                 		 10,6
         
        45–54
                 		 152
                 		 ~ 1689
                 		 9,6
         
        65–74
                 		 68
                 		 ~ 1409
                 		 8,0
         
        75–84
                 		 29
                 		 ~ 1259
                 		 7,2
         

       

    • Иммунологические показатели

      Иммунокомпетентная система требует нормального содержания белка в пище. Иммунодефицит является неотъемлемой частью белково-энергетической недостаточности. Повреждение иммунной функции происходит уже на ранних этапах нарушения питания организма: снижается общее число Т-клеток, их дифференциация, функция Т-хелперов. Изменяется активность полинуклеарных клеток, системы комплемента, секреция IgA. Изолированный дефицит таких нутриентов, как цинк, железо, магний, пиридоксин, фолиевая кислота, витамины А и E - также может манифестироваться иммунодефицитом.

      Иммунологические показатели оценки нутритивного статуса.

      • Подсчет абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови

        Простейший метод оценки состояния иммунной системы – подсчет абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови.

         
      • Кожная реакция на введение антигена

        Распространенным тестом оценки состояния иммунной системы является определение кожной реактивности при введении ранее встречавшегося организмом антигена.

        Результаты внутрикожной пробы имеют высокую корреляцию с такими показателями белковой недостаточности, как снижение уровня альбумина.

        Наиболее часто используется интрадермальное введение туберкулина, стрептокиназы, кандидина, столбнячного, дифтерийного антигенов в стандартных дозах, оцениваемое через 24-48 ч. При истолковании результатов необходимо помнить, что многие состояния могут влиять на результаты внутрикожной пробы, поскольку сами по себе вызывают кожную аллергию: инфекции, метаболические нарушения, онкологические процессы, употребление некоторых лекарственных препаратов (стероидов, иммунодепрессантов, циметидина и, возможно, аспирина), недавнее использование общей анестезии.

        При отклонении от нормы перечисленные параметры могут вернуться к нормальным значениям в течение нескольких недель при начале восполнения белково-энергетической недостаточности.

        Процесс восстановительного лечения у больного с недостаточностью питания требует еженедельного мониторирования иммунных реакций на фоне контроля массы тела, уровня альбумина, выделения креатинина, измерения окружности плеча (посередине) и толщины кожной складки.

         
      • Исследование Т-лимфоцитов и функции моноцитов

        Наиболее точным индикатором нутриционного статуса является исследование Т-лимфоцитов и функции моноцитов.

        Соответствие нутриционных изменений иммунологическим показателям.

         

        Показатель
                 		 Норма
                 		 Норма
         
        легкая
                 		 средней тяжести
                 		 тяжелая
         
        Тест с антигеном (мм)
                 		 15
                 		 15–10
                 		 10–5
                 		 <5
         
        Абсолютное число лимфоцитов (тыс. в мкл)
                 		 1,8
                 		 1,8–1,5
                 		 1,5–0,9
                 		 <0,9
         
       
    • Функциональные исследования

      Определение физической работоспособности и функционального состояния органов как отражения изменения адаптации организма является одной из форм выявления признаков белково-энергетической недостаточности.

      Изменение толерантности организма к физической нагрузке определяется с помощью различных проб: динамометрии, проб с приседаниями, со ступенькой, дыхательных проб Штанге и Генча, велоэргометрии и др.

      Нормы при проведении динамометрии кистей рук составляют 40 кг для мужчин и 28 кг для женщин.

      К функциональным исследованиям часто относят методы оценки изометрического сокращения мышц после электростимуляции, но они являются скорее оценкой мышечной массы, чем их функции.

      Использование функциональных исследований как нутриционных показателей затрудняется тем, что они, прекрасно характеризуя адаптационные возможности организма при нагрузке у здорового человека, далеко не всегда достоверны для больного. Так, например, дыхательные пробы Штанге и Генча, отражающие возможности кардиореспираторной системы, не могут служить характеристиками нутриционного статуса при наличии патологии этих органов.

       
    • Комплексные методы оценки нутриционного статуса

      Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

      По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:

      1. 1.Снижение массы тела более чем на 10%.
      2. 2.Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
      3. 3.Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
      4. 4.Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

       

      Субъективная глобальная оценка по A. S. Detskyи соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

      1. 1.Потерю массы тела за последние 6 мес.
      2. 2.Изменения в питании (оценка диеты).
      3. 3.Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
      4. 4.Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
      5. 5.Активность заболевания (степень метаболического стресса).

       

      Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

      По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

      • С нормальным состоянием питания.
      • С умеренным истощением.
      • С тяжелым истощением.

       

      Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

      Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл – средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9–16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

      Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

      • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
      • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
      • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

(http://smed.ru/)



 

Реклама: