Остановка "Гепатит С"
( Информация о гепатите С, диагностика гепатита С, лечение гепатита С, жизнь с гепатитом С...)

Клинические исследования лекарственных препаратов. Мифы и факты



Миф №1: Фармацевтические компании испытывают новые лекарственные препараты на людях тайно.

Миф №2: Фармкомпании проводят клинические исследования только в развивающихся странах, где затраты ниже, а законодательство не такое строгое. Для мировой фарминдустрии развивающиеся страны – испытательный полигон.

Миф №3: Клинические исследования небезопасны для людей. А самые опасные исследования I фазы, когда препарат впервые применяется у человека, фармкомпании проводят в развивающихся странах.

Миф №4: Пациенты в клинических исследованиях – подопытные кролики, никому нет до них никакого дела.

Миф №5: Пациенты в контрольной группе получают плацебо - препарат-«пустышку», что ставит под угрозу их здоровье и жизнь.

Миф №6: Пациенты участвуют в клинических исследованиях, чтобы заработать.

Миф №7: Клинические исследования – избыточная мера. Для выпуска препарата на рынок вполне достаточно информации, полученной в ходе доклинических испытаний препарата на биологических моделях и животных.

Миф №8: Нужно запретить проведение клинических исследований с участием детей, психически больных людей и других уязвимых категорий населения.

Миф №9: Коммерческие интересы фармкомпаний вступают в конфликт с необходимостью тщательного контроля за ходом клинических исследований и получения достоверных научных данных.


Миф №1: Фармацевтические компании испытывают новые лекарственные препараты на людях тайно.

Факт: Подпольное проведение клинических исследований не имеет смысла. Клинические исследования новых лекарственных препаратов не являются самоцелью для фармацевтических компаний. Клинические исследования во всем мире – один из обязательных этапов разработки препарата, предшествующий его регистрации и широкому медицинскому применению. В ходе клинических исследований фармкомпании всесторонне изучают новый препарат, чтобы получить данные о его эффективности и безопасности. На основании этих данных уполномоченный орган здравоохранения (в России это Минздрава РФ) принимает решение об одобрении препарата или отказе в регистрации. Препарат, не прошедший клинические исследования, не может быть зарегистрирован и выведен на фармацевтический рынок.

Компания, проводящая клиническое исследование, одобряет в уполномоченном органе протокол исследования - документ, в котором описываются цель, задачи, дизайн, методология, процедура исследования. В России Минздрава РФ публикует на своем официальном сайте информацию о выданных разрешениях на проведение клинических исследований с указанием названия протокола исследования, изучаемого препарата, компании-спонсора, продолжительности исследования, клинических центров, где разрешено проведение этого исследования, числа пациентов-участников и текущего состояния исследования (проводится, завершено, приостановлено или прекращено). Реестр обновляется по мере поступления информации о состоянии исследования. Эта информация общедоступна, и любой человек может с ней ознакомиться.

Назад к вопросам


Миф №2: Фармкомпании проводят клинические исследования только в развивающихся странах, где затраты ниже, а законодательство не такое строгое. Для мировой фарминдустрии развивающиеся страны – испытательный полигон.

Факт: За 2009 год в России, по данным Росздравнадзора, было выдано 577 разрешений на клинические исследования, из них 348 - международные многоцентровые, которые параллельно идут во многих странах. Во всем мире, по данным информационного ресурса www.clinicaltrials.gov, за тот же период начато 17 057 исследований, из них 7 653 - в США, 4 662 - в Европе. На Россию, таким образом, по состоянию на 2009 год приходится 3,4% от общего числа проводимых в мире клинических исследований.

В последнее время число международных исследований в развивающихся странах действительно увеличивается. В качестве причины чаще всего называется низкая стоимость. Однако это не всегда соответствует действительности. В России, например, стоимость исследования уже приближается к европейскому уровню вследствие роста стоимости процедуры исследования, значительных логистических затрат (взимается таможенная пошлина на ввоз препаратов для клинических исследований, чего нет в Западной Европе, стоимость рассмотрения материалов исследования уполномоченными органами здравоохранения значительно выше, чем в большинстве развитых стран, расстояния между городами значительны, а транспортная сеть для доставки материалов, сравнимая с европейской и американской, отсутствует) и пр. Увеличение, хоть пока и незначительное, числа исследований в Латинской Америке, Африке, Восточной и Центральной Европе - следствие того, что емкость рынка клинических исследований, его потенциал в развитых странах близки к тому, чтобы быть исчерпанными.

В качестве критерия оценки потенциала (возможности роста) рынка клинических исследований в каждой отдельной стране можно задать число идущих в настоящее время клинических исследований на 1 млн населения. Потенциал страны в таком случае будет обратно пропорционален полученному показателю. По состоянию на 8 июня 2010 года в США этот показатель составлял 42,71 исследования на 1 млн человек, в Канаде – 64,14, в Бельгии – 73,84. В то же время в Польше этот показатель составлял всего 13,09, а в России – 2,75. Таким образом, в США на 1 млн человек населения приходится почти в 16 раз больше исследований, чем в России, а потенциал России в сфере клинических исследований, если за 100% принять американские показатели, используется только на 6%.

Исчерпание потенциала развитых стран связано с ростом исследовательской активности (в феврале 2009 года американское Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA) рассматривало заявки на регистрацию 2,9 тыс. препаратов, что на 52,6% больше, чем в 1999 году), ужесточением требований уполномоченных органов здравоохранения к изучению препаратов до их выхода на рынок. Это в том числе привело к увеличению продолжительности исследований (на 70% с 1999 по 2005 годы) и росту потребности в участниках клинических исследований с 1999 по 2005 год с 2,8 до 19,8 млн человек.1

Закономерно, что когда число исследований в стране в пересчете на 1 млн человек достигает критического значения, набирать участников в новые исследования становится все сложнее. В результате сроки набора пациентов – а это один из самых значимых для фармацевтических компаний показателей – в развитых странах гораздо ниже, чем в развивающихся. С 1999 по 2005 годы скорость набора пациентов упала на 30%. Из-за низких темпов набора пациентов лишь 7% клинических исследований в США начинаются вовремя, 70% - с опозданием на месяц. В Великобритании 30% центров не могут включить в исследование даже одного пациента, а 70% - не могут набрать столько пациентов, сколько было запланировано.2

В США, Европе, Японии развита страховая медицина, в том числе и лекарственное страхование, и пациенты имеют доступ к новейшим лекарствам и медицинским технологиям. В развивающихся странах участие в клиническом исследовании - иногда единственная возможность для пациента с тяжелым заболеванием бесплатно получить квалифицированную медицинскую помощь и дорогостоящее лечение.

Если зону проведения испытаний ограничить развитыми странами, население которых не превышает 15% от общемирового, то набрать необходимое число пациентов будет просто невозможно. А значит, препараты либо вовсе не будут выведены на рынок, либо будут регистрироваться с большой задержкой.

Что касается аргумента о несовершенстве законодательства и слабом контроле в сфере клинических исследований на развивающихся рынках, то он также не соответствует действительности. Международные многоцентровые исследования во всем мире проводятся в соответствии с международными стандартами. Основным для проведения клинических исследований является стандарт ICH GCP (Good clinical practice – надлежащая клиническая практика), его выполнение является обязательным условием для регистрации препарата в США, Евросоюзе и других развитых странах. В России ICH GCP принят в виде национального стандарта РФ ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика». Качество проводимых в России клинических исследований подтверждается и в ходе многочисленных инспекций американских и европейских регуляторных органов. В 2009 году в России было проведено 13 инспекций Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) США, в 10 не было выявлено никаких нарушений, в 3 – незначительные нарушения, которые устраняет сам врач-исследователь, а серьезных нарушений, которые бы требовали вмешательства государства, не было выявлено вовсе. В 2008 году FDA одобрило 81 препарат, 34 из которых исследовались в том числе и в России, а Европейское медицинское агентство (ЕМЕА) - 85 препаратов, 35 из которых исследовались в том числе и в России.

Назад к вопросам


Миф №3: Клинические исследования небезопасны для людей. А самые опасные исследования I фазы, когда препарат впервые применяется у человека, фармкомпании проводят в развивающихся странах.

Факт: Как проходят исследования лекарственных препаратов? Сначала проводятся доклинические исследования на биологических моделях и животных. Затем - I фаза клинических исследований. Это первое применение препарата у человека, направленное на исследование его переносимости. Оно, как правило, проводится на ограниченной, до 100 человек, группе здоровых добровольцев. Для ряда заболеваний, однако, уже I фаза исследований проводится у больных, страдающих соответствующим заболеванием (например, в онкологии). II фаза проводится уже с участием нескольких сотен пациентов, страдающих заболеванием, для лечения которого и предназначен препарат. III фаза предусматривает участие еще большего числа пациентов, до нескольких тысяч. Цель III фазы – собрать статистически достоверные данные, подтверждающие эффективность и безопасность исследуемого препарата. II и III фаза проводятся, как правило, в виде международных многоцентровых исследований, в которых участвуют пациенты разных стран.

Наиболее небезопасной принято считать I фазу клинических исследований, поскольку это первое применение препарата у человека. Исследования I фазы проводятся в специализированных клиниках или отделениях многопрофильных больниц, где имеется самое современное оборудование и лекарства для выполнения процедур исследования и для оказания экстренной медицинской помощи участникам исследования в случае необходимости. Требования к тому, какое оборудование и лекарства должны быть доступны в клинике при проведении исследования I фазы, достаточно жесткие. При проведении исследования I фазы добровольцы находятся, как правило, в стационаре под постоянным наблюдением квалифицированного и специально обученного персонала – врачей и медицинских сестер.

76% исследований I фазы проводится в трех странах - США, Канаде и Нидерландах3. Это обусловлено как экономическими соображениями, так и регуляторными барьерами на пути исследований I фазы в развивающихся странах. В I фазе обычно участвуют небольшое число добровольцев (от 20 до 80, в то время как на последующих этапах клинических исследований – тысячи), поэтому распределять участников по нескольким странам нецелесообразно прежде всего с экономической точки зрения. Что касается регуляторных барьеров, то, например, еще несколько лет назад в Индии клинические исследования II фазы можно было инициировать только тогда, когда в других странах препарат-кандидат перешел на III фазу клинического изучения, и была доступна информация о результатах II фазы. Это положение было отменено в 2005 году. Однако до сих пор исследования первой фазы в Индии не могут проводиться, пока не получены результаты исследования I фазы, проведенного в какой-нибудь другой стране. В России закон «Об обращении лекарственных средств», вступающий в силу 1 сентября 2010 года, вовсе запрещает проведение на территории России исследований I фазы зарубежных препаратов с участием здоровых добровольцев.

Назад к вопросам


Миф №4: Пациенты в клинических исследованиях – подопытные кролики, никому нет до них никакого дела.

Факт: Сегодня все исследования с участием людей проводятся в соответствии с такими этическими принципами, как добровольность участия субъекта в исследовании и непричинение вреда.

В основе всех этических принципов, касающихся исследований с участием человека в качестве субъекта, лежит необходимость уважения и защиты человеческого достоинства и, как следствие, принцип приоритета интересов пациента. В соответствии с этим принципом, интересы и благополучие участника клинического исследования всегда должны превалировать над интересами науки и общества.

Основы современных этических принципов проведения клинических исследований были заложены на Нюрнбергском процессе (1947), а все принятые на сегодня юридически обязательные и необязательные документы развивают и дополняют положения Нюрнбергского кодекса.

В международной практике правила проведения исследований с участием людей и этические аспекты таких исследований регулируют два основополагающих документа. В первую очередь, это Хельсинкская декларация, принятая на 18-ой Генеральной Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Положения Декларации своевременно дополняются и актуализируются по мере необходимости (с момента принятия Декларации необходимые изменения вносились в нее восемь раз, последняя редакция была принята в октябре 2008 г. на 59-ой Генеральной Ассамблее ВМА).

Второй документ, представляющий собой международный этический и научный стандарт планирования и проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, – ICH GCP, руководство по надлежащей клинической практике (Guideline for Good Clinical Practice). Этот стандарт разработан с учетом действующих требований Европейского Союза, США и Японии, а также Австралии, Канады и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и признается всеми развитыми странами. В преамбуле ICH GCP говорится, что соблюдение этого стандарта служит для общества гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией, и что данные клинического исследования достоверны.

Этические принципы проведения клинических исследований также закреплены в таких документах, как, например, Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине (Конвенция Овьедо) и Дополнительный протокол о биомедицинских исследованиях.

В России принцип добровольности участия в клинических исследованиях заложен п. 2 ст. 21 Конституции РФ: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

В клинических исследованиях принцип добровольности участия реализуется через процесс информированного согласия. Пациенту предоставляется вся информация о целях, методах, организации исследования, возможной пользе и потенциальных рисках, с которыми сопряжено участие в нем. Пациент подписывает форму информированного согласия, своей подписью подтверждая, что его согласие добровольно, что он ознакомился с информацией об исследовании и понял ее. Врач-исследователь в свою очередь своей подписью на бланке информированного согласия удостоверяет, что он в полном объеме предоставил пациенту всю необходимую информацию об исследовании. Пациент в любой момент может выйти из исследования, не объясняя причин.

Принцип непричинения вреда означает стремление сделать максимальной пользу и свести к минимуму риски для пациента в ходе клинического исследования. Исследование можно проводить только в том случае, если ожидаемые риски для пациента не превышают потенциальную пользу. На практике протоколы исследований тщательно оцениваются с точки зрения соотношения пользы/ риска для пациентов.

Проведение клинических исследований во всем мире контролируется государством и обществом. В России протокол клинического исследования, а также все документы, предназначенные для пациента (информация для пациента, форма информированного согласия), проходят этическую экспертизу и получает одобрение в Минздрава РФ. Кроме того, этические комитеты наблюдают за ходом исследования. Ход исследования контролируют представители компании, проводящей исследование, - мониторы и аудиторы. Также инспекции проводят представители российских и зарубежных регуляторных органов.

Пациент, участвующий в клиническом исследовании, находится под тщательным наблюдением высококвалифицированных специалистов и получает доступ к самым современным препаратам и технологиям.

Назад к вопросам


Миф №5: Пациенты в контрольной группе получают плацебо - препарат-«пустышку», что ставит под угрозу их здоровье и жизнь.

Факт: Клинические исследования в современной практике являются преимущественно сравнительными, когда одна группа пациентов принимает исследуемый препарат, а вторая – препарат сравнения (это группа пациентов называется контрольной). Такой дизайн исследования позволяет получать более достоверные результаты. При этом новый препарат сравнивается со стандартным методом лечения, чтобы подтвердить сопоставимую или более высокую эффективность, или с плацебо (препаратом -«пустышкой»).

В соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, польза, риски, неудобства и эффективность нового способа лечения должны оцениваться в сравнении с лучшими из имеющихся способов лечения, за исключением следующих случаев. Во-первых, когда использование в исследованиях плацебо или отсутствие лечения представляется оправданным, поскольку все равно не существует эффективного способа лечения данного заболевания. Во-вторых, когда существуют убедительные научно обоснованные причины использования плацебо для оценки эффективности либо безопасности исследуемого способа лечения, и пациенты, получающие плацебо или не получающие никакого лечения, не будут подвергаться риску причинения серьезного или необратимого ущерба здоровью. В декларации подчеркивается, что особые меры должны предприниматься для того, чтобы избежать неоправданного применения плацебо.

При планировании исследования и разработке его дизайна фармацевтическая компания учитывает и научные, и этические аспекты. В этой работе принимают участие как медики, так и статистики. Вопрос же одобрения конкретного исследования с использованием плацебо в качестве препарата сравнения решается при проведении этической экспертизы исследования.

Назад к вопросам


Миф №6: Пациенты участвуют в клинических исследованиях, чтобы заработать.

Факт: Оплачивается только участие здоровых добровольцев в I фазе клинических исследований, когда очевидно, что препарат не принесет им никакой пользы. Участие в последующих фазах – II и III - обычно никак не стимулируется материально, чтобы исключить всякое давление на пациента и дать ему возможность взвесить возможные преимущества и риски, связанные с участием в клиническом исследовании. Иногда при проведении клинических исследований II или III фазы фармацевтические компании предлагают пациентам возмещение затрат, связанных с проездом в клинику для проведения обследования.

Назад к вопросам


Миф №7: Клинические исследования – избыточная мера. Для выпуска препарата на рынок вполне достаточно информации, полученной в ходе доклинических испытаний препарата на биологических моделях и животных.

Факт: Если бы от клинических исследований можно было отказаться, человечество давно бы это сделало. Исследования с участием людей проводятся, поскольку необходимые результаты не могут быть получены другим способом, например, посредством моделирования или исследований на животных.

Как показывает практика, экстраполировать результаты доклинических испытаний на человека нельзя. По данным Ассоциации исследовательских организаций и фармацевтических производителей США (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), из 10 тыс. лекарственных кандидатов на стадии моделирования и раннего изучения, только 250 переходят на следующую стадию – доклинических исследований. До стадии клинических исследований из 250 кандидатов доходят только 5, из которых только один, успешно прошедший все фазы клинических исследований и получивший одобрение государственного регуляторного органа, становится лекарственным препаратом. Если допустить регистрацию препаратов, успешно прошедших только доклинические исследования, то, исходя из статистики PhRMA, 80% (4 из 5) препаратов, обращающихся на рынке, окажутся неэффективными либо, что еще хуже, небезопасными для человека.

Назад к вопросам


Миф №8: Нужно запретить проведение клинических исследований с участием детей, психически больных людей и других уязвимых категорий населения.

Факт: Клинические исследования с участием детей и психически больных людей необходимы, чтобы были эффективные и безопасные педиатрические препараты и препараты для лечения психических заболеваний. Если запретить проведение исследований с участием детей и психически больных, то не будет и лекарств для этих групп пациентов. Экстраполировать действие лекарств для взрослых на детей нельзя, потому что дети – это не «маленькие взрослые». При применении у детей препараты для взрослых могут продемонстрировать другую фармакокинетику, другую фармакодинамику, другой профиль эффективности и безопасности. Кроме того, детям нужны иные лекарственные формы, чем взрослым.

Что касается психотропных препаратов, то проводить их исследования на здоровых людях и вовсе бессмысленно, поскольку невозможно будет судить об их эффективности. Если же в широкой медицинской практике будет применяться препарат с недоказанной эффективностью и безопасностью, чем будет такое применение отличаться от клинического исследования, только в этом случае распространенного на неограниченное число людей и неконтролируемого?

Права несовершеннолетних участников клинических исследований и недееспособных людей защищены как Хельсинкской декларацией, так и принципами GCP. Оба документа содержат специальные нормы, посвященные этическим аспектам проведения клинических исследований с участием уязвимых групп людей. Так, например, Хельсинкская декларация гласит: «Участниками исследования могут быть особо уязвимые группы людей, нуждающиеся в специальной защите. К ним относятся те, кто не может самостоятельно дать свое согласие либо отказаться от участия в исследовании, а также те, в отношении которых может применяться злоупотребление влиянием или принуждение». Декларация считает оправданным проведение медицинских исследований с участием заведомо находящихся в неблагоприятных условиях либо уязвимых категорий лиц или социальных групп только в том случае, «если такое исследование имеет отношение к потребностям и приоритетам оказания медицинской помощи этой категории лиц или в этой социальной группе, и если есть достаточные основания полагать, что эта категория лиц или социальная группа могут получить пользу от результатов данного исследования».

Естественно, что проведение исследований с участием уязвимых категорий требует принятия дополнительных мер по защите пациентов-субъектов исследования. Так, когда получение информированного согласия непосредственно у участника исследования невозможно, Хельсинкская декларация, равно как и ICH GCP, предписывает, чтобы такое согласие было получено у законных представителей такого лица.

Хельсинкская декларация дополняет это требование следующим: «Если потенциальный субъект, являющийся недееспособным, способен, тем не менее, выразить собственное отношение к участию в исследовании, врач должен запросить его мнение в дополнение к согласию его законного представителя». А также уточняется, что особое мнение потенциального субъекта должно приниматься во внимание. В ICH GCP более детально определено условие, согласно которому «если в клиническом исследовании (связанном либо не связанном с лечением) участвуют субъекты, которые могут быть включены в исследование только на основании согласия их законных представителей (например, несовершеннолетние, пациенты с выраженным слабоумием), то субъект должен быть проинформирован об исследовании в соответствии с его способностью понять эту информацию, и, если субъект в состоянии, он должен подписать и собственноручно датировать письменную форму информированного согласия». Еще одно обстоятельство, которое следует учитывать при решении вопроса о проведении подобных исследований, – обязанность этических комитетов уделять особое внимание исследованиям с участием уязвимых субъектов.

Как видим, в международных нормах речь идет не о запрете проведения исследований с участием уязвимых групп пациентов, а о необходимости соблюдения ряда условий. И вопрос о полном исключении какой-то категории из участия в исследовании никогда не ставится.

В России на уровне законодательства действует параллельная система защиты прав недееспособных пациентов. В частности, в законе «О психиатрической помощи» установлено, что лица, к которым применены принудительные меры медицинского характеры, не могут участвовать в клинических исследованиях.

Однако законодательно запретить проведение исследований с участием лиц, признанных недееспособными, нельзя, поскольку это было бы ограничением их прав (а участие в клиническом исследовании признается правом). Та же Хельсинкская декларация гласит: «Популяциям, которые в недостаточной мере привлекаются к медицинским исследованиям, необходимо обеспечивать соответствующую возможность участия».

Назад к вопросам


Миф №9: Коммерческие интересы фармкомпаний вступают в конфликт с необходимостью тщательного контроля за ходом клинических исследований и получения достоверных научных данных.

Коммерческий интерес фармацевтической компании, разработавшей новый лекарственный препарат, состоит в том, чтобы зарегистрировать и успешно вывести этот препарат на рынки различных стран, окупить расходы на разработку и получить прибыль.

Регистрация и вывод препарата на рынок возможны только после получения одобрения уполномоченных органов здравоохранения. В развитых странах при решении вопроса о регистрации нового препарата квалифицированные специалисты уполномоченных органов не только проверяют отчеты о проведенных клинических исследованиях, но и инспектируют клинические центры, чтобы оценить работу врачей, которые непосредственно проводили исследования (в том числе и работу врачей в других странах, если исследования были международными). Если при проверке выявляются несоответствия международным стандартам, результаты исследования не признаются, и препарат не может быть зарегистрирован. Компания при этом, безусловно, несет большие убытки.

В большинстве стран существует определенный порядок контроля за препаратами, которые вышли на рынок и применяются в медицинской практике. Если компания не вполне добросовестно изучила безопасность нового лекарства до его вывода на рынок и в ходе контроля широкого применения препарата выявлено, что он небезопасен для пациентов, то регистрация препарата будет отменена и он будет отозван с рынка. Последствия отзыва препарата весьма серьезны – это не только финансовые, но и репутационные потери.

Если препарат зарегистрирован и при широком применении достаточно безопасен, но неэффективен, обеспечить его широкое применение в медицинской практике достаточно сложно. Препарат, не обладающий какими-либо преимуществами перед другими лекарствами, будет занимать достаточно скромное место на рынке и не принесет компании большой прибыли.

Безусловно, в каждой стране на коммерческий успех нового препарата могут влиять самые различные факторы - от традиций народной медицины до политики государства в области здравоохранения. Но для крупных международных фармацевтических компаний, основными рынками для которых являются развитые западные страны, выполнение всех этических и научных требований при проведении клинических исследований является необходимым условием коммерческого успеха.

Назад к вопросам


1, 2 Использованы данные исследования «The case of globalization: ethical and business considerations in clinical research», Insight of Value Consulting, Inc, July 21, 2009.

3 Использованы данные исследования «The case of globalization: ethical and businnes considerations in clinical research», Insight of Value Consulting, Inc, July 21, 2009.


По материалам сайта Ассоциации организаций по клиническим исследованиям



Рекомендуем прочитать по данной теме


 




 

Реклама: